737 MAX空難調查報告揭示波音與FAA糟糕的文化問題

在印尼獅航的空難悲劇發生近兩年後，當地時間9月16日，美國眾議院終於發布了關于波音737 MAX系列飛機兩起空難事故的調查報告。

根據這份報告，2018年10月印尼獅航的空難與2019年3月衣索比亞航空的空難，是波音和FAA「犯下的了一系列嚴重錯誤」所導致的。其中波音將自身利益置於公眾安全之上，FAA的監管體系則存在嚴重問題。

波音「糟糕的文化問題」

根據美國眾議院網站，這份238頁的報告主要闡述了五個方面的主要結論：

01 、危及公眾飛行安全的生產壓力

為了與空客A320neo競爭，波音和737 MAX項目組面臨著巨大的財政壓力。這種壓力導致了其付出了大量的努力來削減成本，同時保持737 MAX的研發與生產節點不延遲。

02 、錯誤的設計與性能假設

波音對737 MAX的關鍵技術做出了根本錯誤的假設：在這兩起空難中，最關鍵的部分是MCAS。該軟體的設計假設為在特定條件下自動將飛機機頭向下推。

同時，波音還訓練飛行員如何排除潛在的故障，但是這些飛行員基本不知道MCAS的存在。

03 、「隱瞞」成為了一種文化

波音向FAA、客戶和737 MAX飛行員隱瞞了包含內部測試數據在內的一系列重要信息。但這些測試數據已經顯示，一名波音試飛員在飛行模擬器中對未接收指令的MCAS的行為做出反應和診斷的時間超過了10秒。

這種情況對於飛行員來說是「災難性的」。按照FAA的相關規定，飛行員的反應時間應該在4秒內。

04 、自相矛盾的「代表」

在FAA目前對波音的監管結構下，由於給予波音太多自主權，造成了固有的利益衝突，危及了公眾飛行的安全。報告中的多個案例中，波音員工都被授權代表FAA執行工作，但並未就潛在的安全與認證問題向FAA發出警告

05 、波音對FAA的影響

在多位FAA的官員呈交的文件中都紀錄了FAA管理層在波音的要求下否決了FAA旗下技術專家建議與結論的事例。這些事例與最近FAA員工「安全文化」調查的結果一致：這項「安全文化」調查的結論顯示，許多FAA員工認為其高層領導更關心如何幫助企業實現目標，而不是如何能對安全相關的決定負責。

報告還指出，在空難發生後，波音仍不願承認錯誤，存在「糟糕的文化問題」。在調查的過程中，一些波音員工遭到了遭受「過分的壓力」。報告稱波音有意忽視問題，要麼是覺得問題無關緊要，要麼是覺得會影響研發進度，希望削減支出儘快將737 MAX推向市場。

有備而來的回應

這份報告的出爐，終於為這次耗時18個月的調查劃上句點，也重重的刺破了一直以來波音和FAA被隱藏已久的弱點——利益至上的價值觀。

事實上，在調查報告正式出爐之前，去年波音與FAA的高層已經不斷受到美國國會眾議院運輸和基礎設施委員會的質詢，並在多方壓力之下，進行了一系列的管理層調整工作。

而在報告發布當天，波音就作出了一系列的回應，也足以表明其對於這份報告的影響已經有了充分的心理準備——

據路透社報導，9月16日當天，波音公司對眾議院的這份報告做出書面回應。波音在聲明中稱：

「 作為一家公司，我們從獅航610航班和衣索比亞航空302航班的事故以及我們所犯的錯誤中吸取了許多慘痛的教訓。」

同時，波音也進一步表示737 MAX的修訂版設計已經接受了內部和監管機構的嚴格審查，包括超過37.5萬個工程和測試時間以及1300次測試飛行。

聲明稱：「 一旦FAA和其他監管機構確定737 MAX可以安全地重新投入使用，它將成為歷史上受審最嚴格的飛機之一，波音對其安全性充滿信心。」

737 MAX密集試飛

在巨大的政治和輿論壓力下，波音並沒有放棄737 MAX這一當初的「明星機型」，從2019年3月停飛開始，就一直積極推動其復飛，近期的一系列試飛令民航業尤其矚目——

· 9月14日，FAA在倫敦審查波音提出的針對737 MAX機組人員的訓練計劃。

· 9月11日，歐洲航空安全局（EASA）宣布已完成737 MAX的試飛。

· 8月底，加拿大運輸部( Transport Canada ) 宣布完成了737 MAX的試飛。

· 7月1日，FAA和波音完成了737 MAX的重新認證飛行測試。

EASA官員在進行737 MAX試飛

基於這一系列進展，9月初，波音發言人發表了對737 MAX復飛的樂觀言論：「 波音預期能夠獲得主管機構批准，並在2020年第四季度恢復新737 MAX客機的交付。由於還需要完成維修與達成機組人員訓練要求，各航空公司可能還要等一段時間才能使用737 MAX。」

針對MCAS的改進

根據波音透露的細節，目前針對737 MAX作出的改進措施均針對在兩次空難中，波音737 MAX的防失速自動控制系統（MCAS）系統所出現的問題：

1.飛行控制系統將同時比較兩個迎角傳感器的數據；

2.迎角警示器將加在飛機主顯示器之中，免費為客戶加裝（此前這兩項是收費選配項目）；

3.在襟翼收起的情況下，如果兩個迎角傳感器的差值在5.5度或5.5度以上，MCAS將不會激活，且迎角警示器會提示飛行員；

4.若飛機迎角提示過大，每次迎角告警MCAS將只激活一次；

5.MCAS永遠不能對水平安定面給出無法讓飛行機組人員通過拉回操縱杆進行抵消的指令，飛行員將能通過拉杆超越MCAS並手動控制飛機並繼續爬升。

全球航司：謹慎觀察

在兩起空難發生後，737 MAX即刻遭到了全球停飛，進入2020年以來，由於疫情對全球民航業的影響，波音737MAX的訂單也隨之進入了「負增長時代」——

據波音8月11日公布的月度數據顯示，波音的客戶在今年內取消了超400架737 MAX飛機訂單，波音7月份的飛機總交付量只有4架。

2020年8月下旬，737 MAX終於迎來了新的訂單：波蘭航空公司訂購了4架波音737 MAX飛機。面對波音737存在的巨大隱患，波蘭航空公司總經理回應稱：我們既然有意訂購就絕對會嚴格檢查飛機的安全性能。

對于波蘭航空來說，在此時下訂單，這種思路也許類似於在二級市場觸底時進行抄底。

同時，波音最大的兩家商業航司客戶美國航空和美西南航空也在今年7月表示，儘管737 MAX航班延遲復飛，且受疫情影響嚴重，但他們仍承諾使用該機型。不過，美國航空提出要對訂單的融資條款進行重新磋商，並強調不會接受任何沒有融資的飛機。美西南航空也表示，合同條款需要完全重置。

衣索比亞航空的代理首席商務官以賽亞（Esayas WoldeMariam）則表示，衣索比亞航空公司將是全球最後一家恢復737 MAX運營的航空公司。2019年3月，衣索比亞航空的一架波音737 MAX飛機在飛往肯亞的途中墜毀，造成一百餘人喪生，損失慘重。

衣索比亞航空公司波音737 MAX墜毀前的飛行高度變化

以賽亞說：「 對於737 MAX，我們計劃保持謹慎的態度。埃塞航將成為最後一家恢復波音737 MAX運營的航司，因為我們確實珍視客戶的生命，只有在通過可靠的測試，確保飛機安全之後，我們才會考慮恢復波音737 MAX的運營。」

中國民航：「一審再審」

我國是最早對波音737 MAX發出停航指令的國家之一。2019年4月，中國民航局就對737 MAX的復飛提出了以下原則性要求：

1.要查明飛機設計的適航符合性。

按照適航標準，對飛機有關系統的設計理念、工作原理、構型定義和安全性分析等方面進行充分評估，確保飛機設計符合適航要求。

2.要確保有關安全措施得到貫徹落實。

對必須執行的設計更改和機組訓練，要一架飛機一架飛機地盯、一個機組一個機組地抓，確保每架飛機完成相應的加改裝，每個駕駛員完成要求的訓練。

3.要與事故調查結論密切關聯。

要以事故調查官方結論為依據，充分評估飛機有關設計和改進，以及相應訓練要求，對解決事故調查所確定的問題具有針對性和有效性。

但是在監管機構和航司之外，波音真正的挑戰來自航空市場的乘客們。

重建文化才能重獲信任

在兩場空難之後，每一個對飛機略有了解的乘客都會思考：737 MAX是否還安全？

一個事例是，上世紀70年代，麥道公司的DC10客機連續發生多起空難，使其收割了「Daily Crash」（每日墜機）的惡名，直接導致該機型提前退出歷史舞臺，甚至其改型MD-11也因為糟糕的安全記錄而早早退出了航空客運市場。

而737 MAX比起「運氣不好」的DC10與「命途多舛」的MD-11來說，問題顯然更複雜一些：按照美眾議院的這份調查報告，737 MAX的背後是美國民機領域錯綜複雜的利益輸送和官僚作風問題，揭秘了美民機產業鏈將利益放置於安全之上的深層價值取向。

信任的崩塌只需要一瞬，而建立卻需要經年累月。相比起一個機型設計與製造方面的問題，如何下定決心、扭轉「利益至上」的價值觀，才是737 MAX重獲公眾認可的關鍵所在。