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娃無緣無故嘔吐，吃什麼吐什麼
要當心！
▎警惕！一幼兒園50多名學生感染諾如病毒
據「央視網」報導，11月25日晚，四川省一幼兒園50多名學生先後出現嘔吐、腹瀉症狀。
事發後，當地衛生、疾控、教育等相關部門已介入調查。經疾控部門核酸檢測確認，此次嘔吐事件為諾如病毒感染。
目前，相關兒童正在醫院接受治療，症狀輕微、病情穩定。
秋冬季節正是各類傳染病易發時期，尤其是最近各地幼兒園、中小學，甚至大學都相繼暴發諾如病毒感染，嘔吐、腹瀉、停課，一個接一個！
那麼，諾如病毒感染有什麼特點呢？怎麼在病毒流行的高峰期預防感染？是否需要使用抗生素？諾如病毒感染患兒如何照護？
一、諾如病毒感染有什麼特點？
「我家娃，今天無緣無故突然出現嘔吐，吐了十幾次，吃什麼吐什麼，連膽汁都吐出來了。」這是諾如病毒感染最常見的主訴（chief complaint）。
許多病毒感染會先出現發燒或拉肚子，而諾如病毒感染不同，大部分兒童沒有發熱症狀，主要表現為毫無徵兆的情況下突然出現嘔吐，而且嘔吐很頻繁，吃什麼吐什麼。
與其他疾病的嘔吐症狀不同的是，諾如病毒感染所致的急性胃腸炎，通常患兒精神反應不差，嘔吐後仍很想喝水，喝水後又嘔吐，如此循環。
舉個例子，有一位小孩嘔吐後很想喝水，而且一喝就喝掉半奶瓶，但是喝水後很快又會吐。就診短短幾分鐘內喝了一瓶水，然後很快就吐了一地。
醫生建議嘔吐後可以稍等一會兒再喝，而且建議少量多次飲水，而不建議一次性喝太多，這樣能減少嘔吐的情況。
而小孩仍是嘔吐後喜歡喝水，不聽家長勸阻。這位孩子他爸竟然當著醫生的面，扇娃一耳光，被我狠狠教育了一頓。
此外，部分患兒會表現有噁心、腹痛和腹瀉的症狀，少部分兒童會發熱和頭痛等表現。值得一提的是，諾如病毒所致的急性胃腸炎症狀有一些特點：
■ 腹痛特點：娃兒經常會叫腹痛，但一會兒又會自己緩解，如此反覆。通常這種腹痛不劇烈，不會痛到打滾或持續哭鬧不安，多數安撫一下能得到緩解。就診時，觸診腹部很軟，沒有包塊，通常來說腹部無明顯壓痛和反跳痛，缺乏外科病症體徵。
■ 腹瀉：腹瀉可以是首發症狀，但多數患兒在嘔吐後數小時或幾天後才出現腹瀉。大便多為水樣便或稀爛便（前者多見），且幾乎不合併黏液便或血便。
■ 發熱：諾如病毒感染可以無發熱，這點區別於許多病毒感染，容易讓醫生誤以為是非感染性疾病（如急腹症）。即便有發熱，多表現為中低熱，如果是高熱，也多數為一過性。總之，發熱症狀並不突出，而且使用退熱藥容易退熱。
■ 病程：諾如病毒所致的急性胃腸炎，通常病程較短，多為1~3天，少數可以5天以上。
■ 其他症狀：少部分患兒可以有全身乏力、肌肉酸痛、頭痛的病症，多見於大兒童。
■ 大便常規：通常白細胞和紅細胞均不高，提示非侵襲性感染。
總之，如果患兒出現上述臨床特點，要考慮諾如病毒感染的可能。
二、白細胞/中性粒細胞都很高，需要用抗生素嗎？
諾如病毒所致的急性胃腸炎的血常規，通常表現為白細胞總數顯著升高，且以中性粒細胞升高為主，甚至有不少患兒C反應蛋白也輕度升高。這是許多醫生認為的「典型的細菌感染」，出於對細菌感染的恐懼，許多醫生會選擇使用抗生素。
那麼，這種做法對嗎？
一般來說，外周白細胞（WBC）計數與中性粒細胞比例顯著升高是細菌感染的表現，血常規因此被認為是區分病毒感染和細菌感染的重要檢查，廣泛應用於臨床。而對於諾如病毒感染所致的急性胃腸炎而言，血象同樣表現為WBC和中性粒細胞明顯升高。但是這種改變可能是由於嘔吐應激導致白細胞的升高，而與細菌感染無關。
事實上，已有大量研究表明，血常規作為判斷細菌感染或病毒感染缺乏特異性和敏感性。比如，諾如病毒相關急性胃腸炎、手足口病和皰疹性咽峽炎都可能表現為WBC和中性粒細胞明顯升高。
而有同行曾跟我說，「這麼高的血象，不處方抗生素，萬一是細菌感染，醫生的風險也太大了。」
這句話顯然道出了許多醫生的顧慮。其實他們並不想濫用抗生素，只是對未知感的恐懼，出於對患兒安全的考慮。那麼，如果你是醫生，如何做到保證患兒安全，又降低自己的執業風險呢？
事實上，通過上述諾如病毒感染所致的急性胃腸炎的疾病特點來看，完全可以通過臨床特點來判斷是否為諾如病毒感染，然後進一步通過病毒檢測來證實我們的判斷。如果醫生還是覺得不放心，可以建議患兒次日在沒有嘔吐的情況下再次複查血常規，順便追蹤前一天的病原學檢查。這樣，既能避免濫用抗生素，又能保證患兒的安全。
有時候，遇到只嘔吐或發熱一天的孩子就診，血常規檢測提示WBC/中性粒細胞升高，然後就說是細菌感染，甚至還有說可能是細菌和病毒混合感染的。這種情況，顯然是被輔助檢查牽著鼻子走了。
在此，我想強調一下，「輔助檢查」的定語是「輔助」，意思是輔助臨床做出判斷，而不是主導臨床抉擇。
不要因為一項指標異常而讓你驚慌失措，如果不放心，記住一句話：兒科最好的治療方法在於告知、觀察和隨訪！
三、需要拍X片或B超檢查嗎？
如前所述，許多諾如病毒感染會有腹痛症狀。這種腹痛有一定特點，即通常疼痛不劇烈、不持續，可以自行緩解，之後不久又出現，如此反覆。通常不會痛到打滾或持續哭鬧不安，多數安撫一下能得到緩解。
醫生查體可以發現，觸診腹部很軟，沒有包塊，通常來說腹部無明顯壓痛和反跳痛，缺乏外科病症體徵。這種表現，筆者稱之為「症狀和體徵分離」。
部分小孩對疼痛比較敏感或嬌氣，會哭鬧不安，會有疑似腹痛劇烈的表現。如果此時行腹部X片檢查，通常會顯示未發現明顯異常，筆者稱之為「臨床和影像學分離」。
「症狀和體徵分離」與「臨床和影像學分離」，是諾如病毒腸炎的臨床特點。所以，通常來說，如果考慮諾如病毒導致的急性胃腸炎而沒有合併急腹症，是不需要影像學檢查的。
如果擔心急腹症的風險，需要結合不同的急腹症臨床特點來輔助判斷。如腸梗阻，通常有「痛、吐、脹、閉」的表現，而且疼痛劇烈，難以緩解，有腹部體徵，部分患兒可有血便等特點。
四、諾如病毒感染怎麼治療呢？
諾如病毒感染無特效治療，以對症治療為主，一般不需要使用抗生素，其預後良好。
脫水是其主要死因，對嚴重病例尤其是幼兒及體弱者應及時靜脈補液或口服補液，以糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂。
事實上，無論何種病因所致的急性感染性腹瀉，治療方法主要為補液治療。輕-中度脫水以口服補液為主，重度脫水需要靜脈補液及住院治療。
許多家長反應，孩子嘔吐後喝水或補液鹽，容易再次出現嘔吐。
在此，建議嘔吐後可以稍等一會兒再喝，而且建議少量多次飲水，而不建議一次性喝太多，這樣能減少嘔吐的情況。如果脫水而且完全無法飲水，則需要靜脈補液治療。
五、如何預防諾如病毒感染呢？
先講個例子，有一患兒因為上呼吸道感染就診，醫生予處方藥物後囑在家觀察。而家長出於對「發熱恐懼症」反覆就診，一天就診兩三次。病程第三天，感冒好轉，卻被傳染上了諾如病毒，開始又吐又拉。
院內感染是就診交叉感染的重要原因，許多家長因「發熱恐懼症」反覆就診更是完全沒有必要。從這個案例我們可以知道，對於「感冒」等自限性疾病，如果沒有出現其他病症或惡化，沒必要反反覆覆就診，增加患兒交叉感染的風險。
因此，諾如病毒感染的預防在於：
1.少去人群聚集的地方（特別是流行季節時的大醫院），小問題建議社區或診所就診，減少交叉感染；
2.流行季節時，如果不得不去人群密集的地方，建議戴口罩，注意手衛生，別到處摸、到處碰；
3.提倡健康飲食，儘量不吃生鮮未煮的食品，水果要注意洗淨後再吃；
4.腹瀉期間，建議停止進食高脂肪和難消化的食物，小嬰兒照常喝奶，大兒童清淡飲食為主，避免生冷、辛辣刺激性的食物；
5.嚴把「病從口入」關，教育孩子注意飲食衛生，不喝未經煮沸的自來水。餐具、玩具要做好消毒，進食前和排便後要養成洗手的好習慣，避免與患病兒童接觸。
參考文獻：
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4. Filemón Bucardo et al.Pediatric norovirus GII.4 infections in Nicaragua, 1999–2015.Infect Genet Evol. 2017 Nov; 55: 305–312.
5.廖巧紅等. 諾如病毒感染暴發調查和預防控制技術指南（2015版）.中華預防醫學雜誌，2016(1)：7-16
本文首發：醫學界兒科頻道
本文作者：廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新
責任編輯：李小榮
原標題：《諾如病毒警告！又有50多個孩子中招，正確應對看這！》
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