當患者有顱腦疾病，處於藥物中毒、昏迷等狀態時，其病情變化的一個重要指徵就是瞳孔變化。
最近隨著新護士帶教的開始，「瞳孔觀察」這個常用的護理監測手段，卻有了分歧。
「瞳孔直徑是自然光線下觀察還是在手電筒強光照射下觀察？」新護士不由心生疑惑，便請教護士長。
不同的測量觀察方法，不利於及時發現病情變化。而護士長在微信群內求助，發現大家的意見也並不統一。
（微信群截圖）
筆者查閱資料後，整理了以下這些常見問題，希望對大家有幫助。
一、瞳孔直徑究竟如何測量？
神經內科重症護理手冊（人民衛生出版社）102 頁中寫道：看雙側瞳孔是否等大等圓，即在自然光線下讓患者睜眼同時對比瞳孔大小，然後用聚光手電筒照射瞳孔。昏迷病人，醫護人員分開上下眼瞼，觀察瞳孔大小、形狀、比較雙側等大等圓情況；然後將聚光手電從側面迅速移向瞳孔並立即離開，同法觀察對側，以觀察瞳孔受到光線刺激後的反應（靈敏、遲鈍、消失）。
實用 ICU 護理手冊（化學工業出版社）寫到：觀察時要用聚光的手電筒照射瞳孔，對比觀察兩側瞳孔大小、形狀，再將光源移向雙側瞳孔中央，觀察瞳孔的直接和間接對光反射，注意對光反射是否靈敏。
總結：手電筒光源是來觀察瞳孔對直接光放射靈敏度的。觀察瞳孔大小在自然光下即可，不需用手電筒直射瞳孔，但在自然光線不足的情況下，需用手電筒輔助照射。
二、顱腦損傷術後，眼瞼腫脹無法分開，如何觀察瞳孔變化？
遇到這種情況，護士往往無法單獨操作，部分護士就會採用雙人協助分開眼瞼法，一位護士提上眼瞼，一位護士向下拉下眼瞼。
每次觀察瞳孔後，直呼不易，但又不敢不觀察。如果實在觀察不易，護士只能減少觀察次數或匯總醫生後，在護理記錄單上寫上無法觀察。
而急危重症護理手冊（北京科學技術出版社）寫到：禁止對顱腦損傷術後伴有眼瞼部位腫脹明顯患者進行瞳孔觀察，可待局部腫脹消退後，再給予瞳孔監測，否則易導致局部皮膚破損。
遇到這種情況，理論上可以不觀察，但建議大家還是和主管醫生商量後再決定。
三、不同顏色瞳孔分別有何臨床意義？
1. 白色瞳孔：多見於病人是白內障、虹膜睫狀體炎、高度近視或全身性疾病如糖尿病等病症的反應，也可因外傷所致。
2. 紅色瞳孔：常見於眼外傷或某些眼內出血疾患。
3. 黃色瞳孔：用手電光或燈光照射瞳孔，眼底深處發出一種像夜間貓眼的黃光反射，多半是視網膜母細胞瘤。
4. 青綠色瞳孔：常見於青光眼患者。
注意：做好對住院病人的評估或在入院時與家屬做好溝通，如患者有青光眼、白內障或有其他眼疾時，瞳孔觀察不能反映患者真實情況，可以不給予此側瞳孔觀察，但護士應嚴密觀察對側瞳孔變化，防止病情加重。如果患者雙眼眼疾，不能進行瞳孔監測，對於神經科患者，監測血壓、意識狀態的變化就顯得更為重要。
四、新手進行瞳孔觀察有何要領？
保證瞳孔觀察的準確性：
1. 瞳孔的大小：正常情況下，瞳孔呈圓形，位於虹膜中央，邊緣整齊，在自然光線下直徑 2-4 mm，兩側瞳孔等大等圓，對光放射靈敏。
直徑＞5 mm, 稱之為瞳孔散大；直徑＜2 mm, 稱之為瞳孔縮小。瞳孔形狀改變常因眼部疾患引起；在患病的病理情況下，其大小也會出現變化。
有個小技巧可以提高觀察大小但準確性，用電腦製作橫向排列的 8 個由小到大的黑圓點，直徑分別為 1、2、3、4、5、6、7、8 mm，並在圓點上方分別標註數字 1~8。 將列印後的圖片剪成 2 cm×8 cm 的紙片，取透明寬膠布 4 cm×10 cm，將小紙片粘貼於塑料墊板的一側。
（如圖，大家可以自己製作）
先觀察患者瞳孔大小，然後參照圖片上的黑圓點，判斷患者瞳孔大小接近哪個黑圓點，並記錄數值。該方法避免了護士因主觀判斷差異而出現的各班次間的記錄差異，有利於判斷患者瞳孔及病情變化。
2. 把握瞳孔觀察的時機：瞳孔的變化在神經內外科往往標誌著危重患者的昏迷狀態和腦損傷的程度。早期、及時準確給予瞳孔監測，可避免延誤最佳的搶救時機，也可避免醫療糾紛的發生。所以在臨床護理工作中，瞳孔及時準確的觀察非常重要。
3. 評價瞳孔觀察效果：
如果患者昏迷，雙側瞳孔直徑＜1 mm，成針尖樣瞳孔，多見於有機磷農藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒；
如單側瞳孔散大固定，常提示病人出現了同側小腦幕裂孔疝；
如雙側瞳孔散大，病人可能是枕大孔疝晚期；
部分 Horner 症候群的患者表現為一側瞳孔縮小，上眼瞼下垂和面部無汗，此時觀察患者瞳孔可不能誤認為患者出現腦疝，如患者無意識障礙加重，應考慮非腦疝的發生。
我們在評價瞳孔時，還應注意是否給予了鎮靜藥物，或者手術後患者還未甦醒等等情況。
為了保證瞳孔觀察的安全性，我們還應熟練掌握瞳孔觀察的方法、學會正確判斷瞳孔的變化、正確使用聚光手電、掌握急救要點。
大家在瞳孔觀察方面，還有什麼疑問？歡迎大家在文末留言。