【小編按】最近，疝外科微信群裡在討論一個熱詞就是英文
Chemical components separation，為什麼熱？或者這又是一個神馬新觀點或新概念？為此，我們特請陳雙教授就此來做一個專題筆談。歡迎大家圍觀，參與討論，請在下方留言。大家好！為了釐清問題，追根溯源，我們還是需要先從一些疝外科的基本問題說起
問題 （1)
什麼是 Loss of Domain？
英文Domain的中文意思有領地，區域等，
有時講了半天還不如用一張圖片更好說明。
上圖是 Loss of Domain的腹壁疝
上圖是 Loss of Domain腹壁疝的CT表現
同樣的觀點腹股溝疝也可以出現 Loss of Domain，看看下面
上圖是 Loss of Domain的腹股溝疝
上圖是 Loss of Domain的CT表現
根據SAGES對Loss of Domain的定義：
There is no standard definition for loss of domain, generally speaking it refers to the clinical situation when more of the viscera is outside the abdominal cavity than inside. Whether this should be defined when the patient is straining or lying flat for a CT scan is unclear. In patients with LOD hernias, the abdominal cavity is unable to fully accommodate the abdominal contents within its fascial boundaries. Closure of the fascia is either impossible, or can lead to high intra-abdominal pressures, fascial dehiscence, or abdominal compartment syndrome.
其實，「沒有標準的定義，總的來說就是是一種大疝所致的臨床的狀態，內臟有部分不在腹腔內。...治療上，若要關閉筋膜會可能導致腹內高壓，甚至出現腹室筋膜症候群（abdominal compartment syndrome.）的出現」。
對此，還可以參考法國醫生寫的文獻：Int J Surg. 2016 Apr;28:136-40. Definition of giant ventral hernias: Development of standardization through a practice survey.
對這個問題從2011年至2013年間，中華醫學會疝和腹壁學組曾多次反覆討論，最終，將Loss of Domain譯為「巨大疝伴有腹壁功能不全」
這個問題可參閱「切口疝指南（2014版）
當然，這個Loss of Domain翻譯還可以討論。
問 題 （2）
當巨大疝伴有腹壁功能不全（Loss of Domain）時應如何處理？
提出Loss of Domain觀念就是一定要使外科醫生明白：大的疝，超級大疝，是具有高風險的手術，術前一定要評估和充分準備，不準備，或準備不充分，術後病人可能會出「問題」甚至危及生命。
「減容」或「主動減容」都不是被推薦的選項。
如何準備？答案是：PPP方法，即Preoperative progressive pneumoperitoneum
中文譯為「術前的逐步性的氣腹」。Preoperative progressive pneumoperitoneum is a technique that insufflates air in the abdomen in preparation for surgery.但，PPP，是需要時間（2兩周左右），不是一兩天可以完成的。
上圖用PPP方法準備了兩周後的CT
另外，若術中關閉腹壁的筋膜有問題，美國也有編碼指引，醫生術中應如何去做，各位可以網上可以查到，應鼓勵大家多上網，因為，外邊的世界很精彩。
「when the surgeon documented loss of domain in an abdominal surgical wound, we were advised to useICD-9-CM code and ICD-10 Codes 」
問 題 3
什麼是Component separation technique？
其實，這個問題早在10年前（2008年），就提出了component separation technique如何翻譯？，
中華醫學會疝和腹壁外科學組在全體委員的會議上，大家爭論不一，反覆討論，最終形成共識，中文譯為：腹壁組織結構分離技術。
因為，從原理上講，腹壁是分層的結構，層與層之間可以移動或滑動，移動或滑動就是組織結構間的分離，就可增加腹壁的周長，從面增加腹容量。用於安全關腹。
關於腹壁組織結構分離技術的細節與進展，可以點擊以下聯接，即本公眾號2016年的文章，做進一步閱讀理解：
實用｜腹壁的組織結構分離技術（CST)
顧巖｜組織結構分離技術：從CST、ECST到TAR
問 題 （4)
什麼是Chemical components separation？這一組詞與CST(Component separation technique)從表面上來說就只差一個詞。能否直接譯為「化學性組織結構分離」？Chemical（化學）是如何進行組織結構分離的呢？
且慢且慢，還是先看看Chemical components separation是如何發展的？它的源頭在哪裡？
我們說，疝專業在整個外科的發展中雖猶如滄海一粟，但，就是一滴水也能映照著太陽的光輝，各學科的發展都可能在疝外科中體現和反映出來。
舉個例子，整形美容科學近20年在面部的美容應用就在疝外科中也反映了出來，2006年左右墨西哥的外科醫生就將面部美容的除皺技術（肉毒素Botox）在面部注射，應用到腹壁疝上。這一技術的原理是flaccid paralysis（弛緩性肌肉麻痺）。用肉毒素（A型）通過周圍運動神經末梢突觸前膜乙醯膽鹼釋放，引起肌肉的弛緩性麻痺。目的是讓腹壁的肌肉出現弛緩性麻痺，而使腹壁鬆弛，腹壁缺損縮小，手術關閉腹腔更容易和安全。
上圖，神經末梢突觸釋放乙醯膽鹼
兩年後 墨西哥醫生（Ibarra-Hurtado ）2008年的完成了他的工作，在World J Surg. 雜誌上（2009Dec）發表了題為Use of botulinum toxin type a before abdominal wall hernia reconstruction 的論著。
此後，有關肉毒素（A型）在疝外科的應用逐步增加。這裡不得不說的一個人物，Zielinski（美國羅切斯特 Mayo Clinic外科醫生）近兩年多時間，在各種各類的雜誌上，發表了386篇文章，其中有近70篇有關（肉毒素Botox與腹壁方面的臨床文章），就是他在2013年的Hernia雜誌上提出了Chemical components separation（一個創新性的技術）。誠然，這種說法有人評論太泛化。但它對觀念的推廣起到了吸引眼球的作用。
今天我們細細研讀一下，這個所謂的Chemical components separation概念：
While the traditional approach to hernia repair predominates abdominal wall reconstruction, Botox injections may offer an alternative to the extensive dissection and flap creation involved with the mechanical components separation. This minimally invasive 『chemical component separation』 technique may provide crucial tissue mobility, minimize undue abdominal wall tension, and decrease abdominal muscle contractile force, making fascial closure a less arduous operation with a potentially easier postoperative recovery for the patient .
譯文：「儘管傳統的疝修補方法上佔據主導地位的腹壁重建, 使用肉毒菌素注射可能達到一個替代廣泛的解剖和皮瓣以及機械成分分離操作。這種微創的」化學成分分離「（This minimally invasive 『chemical component separation』 ）技術可以提供關鍵的組織間的相對運動（增加腹容量）, 最大限度地減少了由於腹壁肌肉的收縮所造成的腹壁張力, 即通過減少腹部肌肉收縮力, 使得腹壁筋膜縫合關閉成為一個並不太困難的手術，並使病人術後的恢復更好 。
其實，這一概念的實質就是肉毒素A介導的側腹壁肌肉麻痺鬆弛（Botulinum toxin A-induced paralysis of the lateral abdominal wall）效應。譯為：「化學成分分離」還是「化學性組織結構分離技術」還有待大家的討論。
可能有人會問此類肉毒素A如何用？
上圖，為不同作者的側腹壁注射點
文獻上資料說（每側三點注射）一段時間後，每側的腹壁可以增加8cm-5cm，實際上是增加了腹腔的容量。持續時間約三個月至十二月, （取決於你所治療的情況）。另外，由於過減少腹部肌肉收縮力，使得病人術後的傷口疼痛也大大減輕。因此，還有術後鎮痛的效果。
具體應用如以下：
Botox A was diluted to 2 units per mL and three injection sites were chosen on each side of the abdominal wall. All three muscle bellies (external oblique, internal oblique, and transversus) were identified by ultrasound and 8 mL was injected in each. This resulted in three muscle layers at six sites for a total of 18 injections. A total of 300 units of Botox A were utilized.
目前在國內，A型肉毒素進口也有國產的（蘭州衡力），兩者的成分差不多，都屬於A型肉毒素，，進口的BOTOX分子量要更小一些，BOTOX價格一般在4000多/100單位，蘭州衡力價格在2500元/100單位。用於腹壁劑可達500單位。
那麼Chemical components separation又是一個什麼東東？能不能直接譯成化學性組織分離術呢？最後關於Chemical components separation譯法『
學術的譯法為肉毒素A介導的側腹壁肌肉麻痺鬆弛效應。
通俗的譯法為 化學成分分離
網絡的譯法. 微注射微疼痛腹壁疝囊縮小法
本回書著落到此。
贈人玫瑰，手有餘香。
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