作者 | 陸玉洋
單位 | 雲南省文山州人民醫院檢驗科
正如「一花一世界，一葉一菩提」一樣，一張骨髓片裡的微觀世界也能見微知著，睹始知終，以小見大，從形態學的角度給臨床提供診斷思路，指明檢查方向，評估病情進展，為病患爭取最佳治療時機。因此，作為檢驗人，能夠準確地識別細胞形態至關重要。
下面和大家分享一例罕見病例。骨髓片裡的「貓頭鷹眼睛」也暗藏玄機。
1.簡要病史：
患者男、70歲，因「發現淋巴結腫大3月餘，伴發熱、乏力一月」入院。
現病史：患者自訴於3月前發現頸部、腋窩、腹股溝多發包塊，近1月來發現包塊較前腫大，伴乏力，體溫未測，無牙齦出血、鼻腔出血，無肉眼血尿、便血、嘔血，無骨痛、胸痛、頭痛，無心悸、胸悶、呼吸困難。病程中患者飲食可，精神、睡眠差，大小便正常，近一月來體重下降10斤。
2.既往史：
2019年3月被機器絞傷左手手指。
3.入院後查體：
T:39.1℃、P:114次/分、R:20次/分、BP:106/66mm/Hg，消瘦面容，雙側頸部、腋尖及腹股溝可觸及大小約2 cm×2 cm至3 cm×4 cm多枚融合腫大淋巴結，質地中等，無觸壓痛、破潰。脾臟輕度腫大，左手手指缺如。
4.入院後的實驗室檢查：
血常規：
WBC:1.39×109/L
N:38.2%
L:48.9%
M:12.9%
RBC:2.28×1012/L
HGB:61g/L
PLT:463×109/L
生化檢查：
ALP：208U/L
LDH：372U/L
CRP：102.9mg/L
腫瘤標誌物：
CA-125：228.9u/mL
NSE：39.57ng/mL
痰液塗片檢查：
檢出真菌孢子及菌絲
5.影像學檢查：
7月27日胸部CT:
縱隔內多發腫大並融合淋巴結影，多考慮源於淋巴系統病變。
臨床考慮淋巴瘤可能？但並沒有立即行淋巴結活檢，而是按照常規步驟首先做了骨髓塗片檢查。
基於我們實驗室遇到淋巴瘤的病例比較少，而淋巴瘤侵犯骨髓的情況又更少，所以剛開始我沒報多大希望能在骨髓片裡找到淋巴瘤細胞，但作為檢驗人，「檢以求真，驗以求實」是我們恪盡職守的準則，雖然是小概率事件，也要以求真務實的態度仔細閱片，明察秋毫。
鏡下果然發現了端倪，看到了幾個大細胞：此類細胞胞體及胞核呈圓形、橢圓形及不規則形，染色質呈疏鬆粗粒狀，胞漿量中等至豐富，呈深藍色，可見散在分布的嗜天青顆粒及數量不等的空泡，核仁1-多個，清晰或不清晰。偶見圓形或不規則形雙核，呈鏡影狀排列，可見明顯大核仁，似R-S細胞。除此之外還有嗜血現象。
難道是霍奇金淋巴瘤？
骨髓片：
當這個疾病名稱在腦海中蹦出，我的心怦然一動，連自己都覺得不太可能，因為在我國惡性淋巴瘤患者中，非霍奇金淋巴瘤遠多於霍奇金淋巴瘤。
數了一下比例，此類不明細胞佔5.5%（ANC）左右，而貌似R-S細胞的雙核細胞全片僅有3個，接下來鑑別細胞形態顯得非常重要，我將該類細胞與兩個相似的細胞進行對比：
雙核的早幼紅細胞：核染色質聚集呈粗顆粒狀，核仁模糊或消失；胞質呈不透明的油墨藍，核周半月形淡染區明顯。
幼稚型巨核細胞：核染色質緻密濃染，偶見藍色核仁，胞漿呈藍色或灰藍色，雲霧狀或含較多細小紫紅色顆粒，胞漿邊緣不整，呈毛刺狀或偽足狀突起。
仔細觀察，該類細胞與上述二者還是略有區別的。
結合患者有發熱、貧血、消瘦的全身症狀、淋巴結腫大的體徵以及相關實驗室檢查和影像學檢查等，都支持了淋巴瘤的可能性。
然而問題又來了，貌似R-S的細胞會不會是雙核的NHL細胞呢？
在不確定的情況下應立即請求外援，於是我找到了病理科主任，得知我的不解，楊主任從病理學的角度給我描述了R-S細胞的形態特點：此雙核非彼雙核，它倆互相相似，如同「鏡影」，像一對貓頭鷹的眼睛。
聽到這，我心中暗自歡喜，如果是真是R-S細胞，那麼對經典HL的診斷就有著重要的意義了。既然確認過眼神，那就等待後續結果吧。
7月30日淋巴結彩超：雙側頸部、鎖骨上下窩、雙側腋窩及腹股溝區多發性淋巴結腫大聲像（結構不清，警惕淋巴瘤）
8月4日流式結果在意料之中，因為細胞太大在前處理時被破壞所以檢測不出來。
8月9日淋巴結活檢免疫組化：
提示：經典型富於淋巴細胞型霍奇金淋巴瘤。
最終臨床明確診斷為：經典型富於淋巴細胞型霍奇金淋巴瘤，ⅣB期，並積極給予ABVD方案聯合化療。
經典型富於淋巴細胞型霍奇金淋巴瘤（LRCHL）是經典型霍奇金淋巴瘤（CHL）的一種亞型，是單克隆性淋巴細胞腫瘤（絕大多數起源於B細胞），病變由單核的霍奇金（Hodgkin）細胞和多核Reed-Sternberg細胞組成，背景中有大量的小淋巴細胞。
LRCHL佔CHL的5%，由於骨髓缺乏淋巴管，因此CHL很少累及骨髓（僅佔5%），而骨髓穿刺塗片找到R-S細胞的陽性率也僅有3%左右，加上該病例骨髓部分稀釋，無疑降低了R-S細胞的檢出率。
往往是物以稀為貴，R-S細胞的特徵性決定了其對診斷HL的重要性和必要性，因此能否準確識別及鑑別細胞形態考驗著每一位從事骨髓細胞形態學工作的檢驗人。
在血液系統疾病MICM診斷的時代，形態學不是萬能的但沒有形態學是萬萬不能的，我們一定要結合患者的病史、症狀、體徵及相關檢查綜合分析，在骨髓細胞形態學診斷中「不放過蛛絲馬跡，也不能草木皆兵」，既要「火眼金睛」，又不能「管中窺豹」，不斷學習、反覆琢磨、積累經驗、提升自己，努力成為那「知秋一葉」。
陸興熱主任技師點評
此文章給大家分享了作者在實際工作中遇到的一例較為罕見的霍奇金淋巴瘤病例的診斷經過，作者在臨床懷疑淋巴瘤的前提下仔細閱片，終於發現幾個疑似R-S細胞，在不能確定的情況下多方請教、查閱資料，並關注患者後續病理診斷，最終證實自己的判斷並寫成文章分享。文章案例前期臨床資料齊全，骨髓塗片中疑似R-S細胞形態學圖像豐富，描述到位，並與類似的其他細胞作了比較，後續病理診斷清楚，是一篇很好的病例報告，對從事臨床血液細胞形態學檢驗的工作者具有很大的借鑑作用。
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