對於上述病例,中美專家進行了激烈討論,要點如下:
劉秀實:我本人對房顫的放射狀線性消融這種術式非常感興趣。此例患者病情較為複雜,同時存在房撲和房顫兩種類型的心律失常,增加了手術難度,但患者預後良好,EF值從37%恢復至正常,手術成功。個人認為,在術中可適當增加消融能量。此外,選擇壓力感應導管或更加合適。經導管射頻消融是陣發性房顫的重要治療手段,傳統消融導管無法清晰掌控導管與心臟的接觸程度,壓力感應導管則可在消融時進行壓力的實時監測;通過實時壓力信息的反饋,使術者更好地掌控消融,使用穩定適當的壓力。
楊英勃:對於峽部依賴的房撲,拖帶可進一步提高診斷的可靠性。拖帶現象是折返性心動過速特有的心電現象,臨床中可應用拖帶技術鑑別多種折返性心動過速,如非峽部依賴型房撲、房速等。若本例患者使用拖帶,則可使峽部消融手術的依據更加充分,建議患者使用拖帶。
目前,肺靜脈環形分離術在美國較為常用,雖然得到專家共識的推薦,但仍缺乏大規模臨床試驗的驗證。也可嘗試應用肺靜脈前庭放射狀線性消融的方法,但同樣需要大規模臨床試驗的驗證。
郭鴻生:對於典型房撲,應先標測、拖帶,使二尖瓣峽部傳導阻滯,達到消融終點的金標準。之後,才可考慮高精端消融,並且需要考慮有無消融指徵。上述病例中的心電圖均顯示,患者伴有典型的房撲,所以無論患者有無房顫均應先消融房撲。例如,患者合併房室結折返性心動過速(AVNRT)和房顫時,應先處理AVNRT;合併預激症候群(WPW)與房顫,需先處理WPW。
此外,房顫和房撲患者除卒中風險不同外,在電生理方面也存在本質的區別。房撲消融是心臟科及醫學界的驕傲;房顫消融雖在工具和技術上具有一定的進步,但在理論上卻停滯不前。
李劍明:肺靜脈前庭放射狀線性消融治療房顫的提出者趙學醫生曾在2012年美國心臟協會(AHA)科學年會進行相關報告,當時論壇主持人、德國漢堡聖喬治醫院Karl-Heinz Kuck教授在現場點評時,對其創新精神和研究思路表示了讚許,並為後續研究提出寶貴意見和建議。對於該術式,我也和趙學醫生進行過多次討論。目前,肺靜脈隔離(PVI)在房顫消融中的基石地位已有大量臨床證據支持,但其也正在面臨著越來越多的挑戰。
龔輝:肺靜脈前庭放射狀線性消融術的徑線設計,以肺靜脈電流的疏導治理為基本思想,在肺靜脈前庭實施放射狀線性射頻消融,對異位肺靜脈電流進行分流治理。縱貫肺靜脈前庭的多條放射狀消融線有利於消除顫動樣傳導基質,改良前庭基質,消除顫動樣傳導。
目前,我院心內科團隊已成功完成了36例房顫肺靜脈前庭放射狀線性消融術。患者術中、術後狀況均較好,且預後良好,未發生嚴重併發症。