原創 彭昕 醫學界腫瘤頻道
對於早期發現生存率更高的食管癌，什麼情況下需要進行篩查呢？
食管癌的發病率和死亡率具有明顯的地域差異，而我國是食管癌高發地區之一。由於龐大的人口基數和高發病率，全球約有一半食管癌患者在中國[1]。早期診斷的食管癌，手術治療後5年生存率可達80%-90%。但是多數患者確診時已是中晚期，存在轉移，5年生存率在25%以下。因此，高危人群進行定期篩查，早期檢出微小病灶是十分必要的。
食管癌患者早期沒有明顯的臨床症狀，極易被忽視。隨著疾病的進展，出現進行性的吞咽困難。先是乾燥食物難以咽下，繼而在進食半流質食物時也出現吞咽困難，最後水和唾液都不能正常吞咽。部分患者有胸骨後針刺樣疼痛或燒灼感，也可表現為食管內異物感。
食管癌的病理分型主要可以分為鱗癌、腺癌，以及一些少見類型。其中88%的食管癌患者是鱗癌，12%的患者是腺癌。腫瘤篩查是早期發現癌症和癌前病變的重要途徑，食管鱗狀細胞癌（ESCC）可通過內鏡和無創篩查方法檢測到發育不良前體病變，但更推薦在高風險地區或高風險個體進行篩查[2]。
圖1 ESCC每十萬人的年齡標準化發病率
目前，內鏡下食管活檢可疑樣本進行組織學檢查是中國ESCC篩查診斷食管癌及癌前病變的金標準，它可以對食管病灶來化驗細胞學進行明確的確診。同時，可以行超聲胃鏡觀察病灶的深度，條件適合的情況下還可以在內鏡下給予病灶切除術，該方法創傷較手術更小。此外CT檢查可以了解是否存在淋巴結等部位轉移等情況。然而，行早期內鏡檢查的人群標準仍然是我國大規模食管癌篩查的一個困難的問題。
來自中國醫學科學院腫瘤醫院的研究團隊（陳萬青教授為第一作者，赫捷教授為通訊作者）近日於International Journal of Cancer（IJC）發表了一篇關於ESCC風險預測模型的文章，通過隊列研究篩選出了8個與三年內發生ESCC相關的流行病學危險因素，提高了食管癌的篩查效率[3]。
圖2 《食管癌篩查高危人群的選擇：基於中國農村多中心篩查隊列的食管癌預測模型》
食管鱗狀細胞癌八大危險因素：
1. 年齡：隨著年齡的增加，風險逐漸升高；
2. 性別：男性風險更高；
3. 上消化道腫瘤家族史：有家族史的人風險更高；
4. 吸菸情況：吸菸人群比不吸菸人群風險更高，且風險隨吸菸量升高；
5. 胸骨後痛、背痛或頸痛等警示症狀：有這些警示症狀則風險更高；
6. 食用醃製食品：高鹽飲食人群風險更高；
7. 食用新鮮水果：較少食用新鮮水果的人群風險更高；
8. 消化性潰瘍或食管炎病史：有相關疾病史者風險比無相關病史者風險高。
■ 大樣本流行病學調查得出結論：
調查小組從江蘇、安徽、山東、河南等省份食管癌發病率較高的地區，納入了年齡在40歲至69歲的共計86,745名參與者。這些參與者既往沒有腫瘤病史，近3年內也沒有做過內鏡等侵入性檢查。
採用問卷調查的形式收集信息，內容包括入組年齡、性別、社會經濟水平信息、飲用水來源、吸菸、飲酒、癌症家族史、飲食習慣、臨床警示症狀、用藥史、消化系統相關疾病史等方面。此外，所有參與者都接受了基本的身高、體重、脈率和血壓等測量。信息採集定期進行隨訪（中位隨訪時間：4.66年），觀察人群發生ESCC的情況。
在3年內，參與者中有298人被診斷為ESCC，對他們的數據進行單因素分析發現：3年內發生ESCC的人群更傾向於男性、高齡、吸菸、過度飲酒、體重指數（BMI）<18.5kg/m2、有上消化道腫瘤家族史、有警示症狀、消化道相關疾病史的人群。此外，高鹽飲食、高溫飲食、低新鮮水果攝取的人群患ESCC的風險也更高。
隨後，調查人員建立了基於評分的數學模型，結果顯示在該人群中，得分在10分或11分以上時進行內鏡檢查更為合理。得分為10分或11分以上時，3年內出現食管鱗癌的靈敏度可達到64.43%和35.20%。同時，與該人群推行的ESCC篩查項目的人群初篩方案相比，以10分作為高危人群分層策略可以獲得更高的靈敏度和更好的特異性。若將這一結果作為應用內鏡篩檢高危人群的推薦標準，將大幅提高內鏡篩查的效率，也減少不必要的侵入性檢查。
下面的表格是ESCC相關危險因素的評分表，可對3年內食管癌的發生進行一定程度的預測。
ESCC相關危險因素評分表
推薦得分為10分及以上的個體進行內鏡檢查。
■ 內鏡檢查知多少
1. 檢查前準備
檢查前應禁食6小時、禁水2小時以上，若有梗阻的症狀，應當適當延長禁食、禁水時間，等待胃完全排空。檢查前10-20分鐘，遵醫囑使用黏液去除劑和去泡劑，以清除上消化道內黏液和氣泡，改善視野，提高微小病變的檢出率。檢查前5分鐘左右，使用局部麻醉或全身麻醉可提高被檢者對內鏡檢查的耐受度。
2. 內鏡檢查過程
一般患者呈左側臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。經口腔插入內窺鏡後，醫生會仔細觀察每一釐米的食管黏膜狀態，包括黏膜色澤、光滑度、蠕動和管腔的形狀等。若發現病變，則會先確定病變的具體部位、病變範圍和病變形態，並進行拍照記錄。被檢者應根據醫生的要求進行屏氣、吸氣等動作，以配合內鏡的移動和鏡下觀察，減少病人的痛苦。為觀察清楚整個上消化道，醫生會根據患者的情況，約每隔5釐米拍攝一張圖片，大約共拍攝40張左右的圖片。若發現病灶，則要另外對病灶進行拍攝。
3. 內鏡檢查技術
目前除了最常用的普通白光內鏡外[4]，還有色素內鏡、電子染色內鏡、放大內鏡、共聚焦雷射顯微內鏡、自發螢光內鏡等技術。色素內鏡是將染料噴灑在食管黏膜表面，能更清晰地顯示病灶範圍，便於進行活檢。但色素可能會引起被檢者的不良反應，而電子染色內鏡是通過特殊的光學處理實現對食管黏膜的電子染色，沒有這一缺點。放大內鏡是在普通內鏡的基礎上配置了一個放大系統，有利於觀察組織表面顯微結構和細微變化。共聚焦雷射顯微內鏡可進一步放大組織，在無需活檢的情況下區分病變和非病變區域。自發螢光內鏡由於對設備的要求高，目前應用較少。
總的來說，對食管癌進行早期篩查可以有效地提高食管癌患者的生存率。但受到目前技術的限制，最好的食管癌早期篩查手段——內鏡，屬於有創性檢查，部分人群無法耐受檢查的痛苦，對檢查感到恐懼，而難以進行普及性檢查。針對這種情況，儘可能準確的預測危險因素，再對危險人群進行檢查，成為了一種必要的手段。
研究團隊在現有的危險因素的基礎上，進一步篩選出高危因素，並建立模型，來判別3年內可能發生ESCC的人群。在保證了靈敏度的情況下，減少了非必要進行內鏡檢查的人群，也節約了醫療支出。同時也建議：在人群組織性食管癌篩查項目中，推薦對危險因素評分在10及以上的個體開展內鏡篩查。
轉發給你身邊的人，讓他們一直健康吧~
專家對話
▍這次選用的篩查模型與之前食管癌的篩查模型有何不同？在哪些地方做出了改進？
陳萬青教授：
（1）研究設計與建模資源方面：既往構建的食管癌高危人群評估模型多採用病例-對照研究設計，且建模人群多來源於單中心。本模型的研究設計為隊列研究，且建模人群來源於多中心、社區人群。
（2）預測變量的選擇方面：以往常用的在建模人群中基於單因素、多因素Logistic回歸分析方法篩選模型候選變量相比，本研究對建模預測變量的篩選共分兩個步驟：首先對國內外食管鱗癌發生相關的宏觀危險因素進行綜述，將其作為模型的候選變量，然後利用多因素Logistic回歸分析方法從統計學層面進行篩選，有助於模型更為準確的預測食管癌發生。
（3）實用價值方面：本研究進一步提供了「定量」的風險評分系統，可以為個體提供自評工具，也為相關食管癌篩查項目提供了可用於人群高危人群風險分層的評估工具。
▍這個篩查模型可以適用於我國其他地區人群的食管癌篩查嗎？為什麼？
陳萬青教授：
由於發表在IJC雜誌上的食管癌篩查高危人群評估模型尚無外部人群驗證結果，因此，目前該模型的外推行受到限制，尚不可貿然推薦在我國其他地區人群食管癌篩查中推廣使用。
▍您認為我國食管鱗癌遠比腺癌多的可能原因是什麼？
陳萬青教授：
食管鱗癌和食管腺癌的病因存在較大差異。全球範圍內，食管鱗癌主要分布在以中國為代表的亞洲，腺癌主要分布在以美國為代表北美及歐洲。與食管鱗癌發病相關的行為、飲食等宏觀危險因素主要包括：吸菸、飲酒、醃製蔬菜、加工肉類食品、燙熱飲食習慣、新鮮水果攝入不足、口腔衛生較差低、低BMI等。而我國尤其是農村地區人群這些危險因素的暴露率較高。這可能是我國食管鱗癌遠高於腺癌的主要原因之一。
▍吸菸是食管癌的高危因素，如果戒菸了對食管的影響是否可逆呢?
陳萬青教授：
相關研究顯示，戒菸有助於降低吸菸者食管癌的發病風險。例如：Wang QL等開展的Meta分析結果顯示，與現在吸菸者相比，戒菸5～9年、10～20年和＞20年者發生食管鱗癌的風險逐漸降低，合併OR分別為0.59（95%CI 0.47～0.75）、0.42（95%CI 0.34～0.51）和0.34（95%CI 0.25～0.47）。
參考文獻
[1]Abnet, C.C., M. Arnold, and W.Q. Wei, Epidemiology of Esophageal Squamous Cell Carcinoma. Gastroenterology, 2018. 154(2): p. 360-373.
[2]Smyth, E.C., et al., Oesophageal cancer. Nat Rev Dis Primers, 2017. 3: p. 17048.
[3]Chen, W., et al., Selection of high-risk individuals for esophageal cancer screening: A prediction model of esophageal squamous cell carcinoma based on a multicenter screening cohort in rural China. Int J Cancer, 2020.
[4]國家消化內鏡專業質控中心, et al., 中國早期食管癌及癌前病變篩查專家共識意見(2019年,新鄉). 中華健康管理學雜誌, 2019. 13(6): p. 465-473.
[5]WANG QL，XIE SH，LI WT，et al．Smoking cessation and risk of esophageal cancer by histological type: systematic review and meta-analysis．J Natl Cancer Inst，2017，109（12）：djx115．
本文首發：醫學界腫瘤頻道
本文作者：彭昕
責任編輯：Sharon
版權申明
本文原創 歡迎轉發朋友圈
- End -
閱讀原文