幽門螺桿菌幹預處理的常見錯誤
報告人：Javier Gisbert博士
Javier Gisbert博士
La Princesa大學附屬醫院，西班牙；胃腸學系
討論議題：治療幽門螺桿菌8個最常見的錯誤
錯誤1：
80%治癒率已足夠
證據：
幽門螺桿菌的治癒率通常較低。其他細菌感染的治癒率超過90-95%。
Kyoto全球共識推薦清除率至少大於90%的治療方案。
規則：
幽門螺桿菌清除率必須達到90%，所有治療方法需要最優化給藥持續時間，劑量，PPIs給藥間隔及抗生素治療模式。
錯誤2：
治療無效的患病人群應用標準的三聯治療80%治癒率已足夠
證據:
2010年的研究評估三聯治療受試人群很少達到預期的90%清除率。
歐洲30,000+錄入感染人群進行了幹預幽門螺桿菌治療，三聯給藥仍作為最廣泛的選擇。
採用標準三聯給藥作為一線治療已經顯著降低，從2013年的50%降低至2018年的20%。
圖2：歐洲區域標準三聯給藥作為一線
規則：
三聯給藥僅能作為次優選擇，應該考慮擯棄,取以代之應用四聯給藥。
錯誤3：
幽門螺桿菌根治處方給藥僅限於7-10天療程
證據：
幾項薈萃分析，給藥時間從7天延長至14天，治癒率可提高10%。
不包括鉍劑的四聯給藥治療人群，也觀察到相似結果，延長給藥時間療效更好。
馬斯垂克和多倫多共識一致推薦幽門螺桿菌根治給藥需要延長至14天。
圖1和 2: -馬斯垂克和多倫多共識報告推薦給藥時間延長至14天
14天的給藥治療顯著提高治癒率，從2013年的20%提升到2013年的50%。
規則：常規開啟14天的給藥療程，除非更短的治療法在某一地域證明有效。
錯誤4：
PPI標準劑量
證據：
三聯給藥根治幽門螺桿菌, 更高劑量的PPI效果更好。
圖3: 三聯給藥治癒率PPI高劑量vs標準劑量
每日PPI的給藥劑量已經從2013年等價於奧美拉唑劑量61mg提高到2018年的相應82mg。
規則：PPI高劑量每日兩次給藥提高幽門螺桿菌根治率。
錯誤5：
根治幽門螺桿菌治療時輔助應用益生菌
證據:
高效給藥根治幽門螺桿菌的治療中，低藥效反應以及無效的感染人群，應用益生菌有效。
圖4：益生菌輔助治療對清除率的影響
規則：通常情況下益生菌不被推薦於臨床。
錯誤6：
治療失敗中的大多數，可以重複抗生素給藥。
證據：
馬斯垂克V/佛羅倫斯共識報告提出「儘管人群中低發生率，對於某個既往接受過相關主要抗生素治療的感染者，需要鑑定可能的抗生素耐藥情況。」
治療失敗人群，克拉黴素和甲硝唑耐藥發生率幾乎到達100%。
規則：抗生素不應重複給藥，尤其是根治失敗。
錯誤7：
治療依從往往被忽略。
證據：
低治癒率與依從性差相關。
治療包括複合給藥/給藥間隔，患者的教育非常重要。
醫生應該給病人解釋說明，副反應可能發生，但通常是狀況下為一過性且無害。
規則：依從性及抗生素耐藥，是最為重要的療效影響因素。
錯誤8：
治療後無需檢查根治成功率
證據：
協同分析表明幽門螺桿菌根治的b/w成功實現及消化道症狀消失。
治療後持續感染的患病人群，仍存在相關併發症高風險。
規則：治癒狀態需要再次核實。
成功治療幽門螺桿菌感染後胃癌組織重新分化
報告人：Yuji Urabe博士
Dr. Yuji Urabe Yuji Urabe博士
日本，廣島大學，生物醫學和健康科學學院
背景：
成功根治幽門螺桿菌後胃癌可能出現進展，儘管與沒有根治的受試患者比較，發生率減低。
幽門螺桿菌根治後內窺鏡下病灶的邊界更不易區分，探測到病變會更困難。
根治幽門螺桿菌後，癌組織表面上皮低度非典型增生使胃癌更難確診。
研究方法：
10名早期胃癌患者，提取ELA區域組織，與對應區的癌組織，正常胃黏膜及血細胞來源DNA進行比較，分析核苷序列，90個癌基因和35個融合癌基因。
圖1：實驗研究流程圖
ELA定義為：(i.)胃癌組織的表面，(ii.)柱狀上皮伴隨紡錘體樣或橢圓形細胞核，(iii.) 細胞核極化現象，(iv.)與非新生腫瘤黏膜分離。
圖 2: 幽門螺桿菌根治後胃癌組織各取樣部分的病理圖像a.)正常上皮組織b.)胃癌組織ELA覆蓋的表面結構（紅色點狀線條）；c.)非新生腫瘤上皮（藍色點狀線條）d.)缺乏ELA的癌組織
圖3：ELA和癌組織取材方法
比對全血細胞來源DNA序列，鑑別人體組織變異狀態。
圖3: -取自10個病例標本的正常黏膜，癌組織和ELA突變模式
1111 無意義突變 1111 錯義突變 1111 同義突變COSMICS資料庫突變鑑定
10名患者標本，9名觀察到基因改變，在癌症和ELA標本中分別觀察到42個、70個體突變。觀察到基因改變的9名患者中，觀察到分布在8名患者的癌症和ELA樣本常規突變。
圖4:各樣本種系發生樹狀圖
1111 無義突變 1111 錯義突變 1111 同義突變
僅1名患者探測到非癌性黏膜和ELA常規突變，也觀察到癌性和ELA之間常規突變。
7名患者ELA-特定核苷酸替代。2名患者發現癌性特異性替代。
癌性組織檢測到的19個胺基酸替代中，18個在ELA也得到確認。
結論：
ELA起源於胃癌組織，可能是伴隨幽門螺桿菌根治後惡性分化特徵的轉化修復。
ELA和正常組織需要謹慎的鑑別診斷。
支持胃癌根治後分子成像的重要性。
胃微生物群與幽門螺桿菌根治後胃炎進展非典型增生和腸上皮化生病變發生相關
報告學者：Joseph J Y Sung教授
Joseph J Y Sun教授
消化性疾病學院，醫學及治療系主任
香港中文大學
引文：
幽門螺桿菌感染與胃炎相關，胃組織非典型增生（gastric atrophy ，GA）和腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM）癌前病變的風險增加。
儘管已經根治幽門螺桿菌，一些患者仍持續存在上述風險。
目的：
鑑定幽門螺桿菌以外的胃微生物菌群，且這些菌群與根治後胃炎、GA及IM的有關。
研究方法：
587名中國區山東省煙臺市的幽門螺桿菌（H. pylori ）感染者接受為期一周的抗螺桿菌根治給藥治療 （OAC，omeprazole, amoxicillin, and clarithromycin；奧美拉唑，阿莫西林和克拉黴素）或安慰劑對照。
295名接受1周的OAC治療，292名接受安慰劑。
基線和1年後進行內窺鏡及活檢。
根據更新的雪梨分類標準，進行炎症，GA和IM嚴重程度分級。依據標準參照1年後炎症，GA或IM評分，惡化或改善，界定疾病進展或消退。
102名接受OAC受試患者給藥前和給藥後尿素酶及組織學診斷為成功根治幽門螺桿菌，及安慰劑給予前後的100對組織學取樣標本，合計404份，分析16S rRNA序列。
微生物相關炎性，GA和IM的確立採用多元線性回歸分析，及微生物網群分析。
結果：
與安慰劑組比較，微生物序列分析確證OAC組幽門螺桿菌根除。
主要分析結果發現廣泛的細菌菌株，呈現獨特的微生物成簇狀生長及增值狀態，反映幽門螺桿菌根治後出現顯著的細菌多樣性。
幽門螺桿菌根除後微生物共同現象明顯減少；安慰劑幾乎沒有改變。
幽門螺桿菌根治1年後，且沒有再度感染的受試者，16%胃炎持續存在，33%出現胃黏膜非典型增生，17%腸上皮化生。
幽門螺桿菌根除後，與持續或進展的GA和IM有關的其他菌群感染，且觀察到的清晰及特定菌落的口腔菌屬，包括腸道鏈球菌，溶血性鏈球菌，微單孢菌屬，普雷沃氏菌屬和單胞菌。
咽炎鏈球菌, 勞爾氏菌屬檢出與炎症反應評分呈正相關，在持續的炎症狀態中有增高趨勢，提示儘管缺乏幽門螺桿菌感染，這類細菌仍在胃炎的病理生理中起作用。
在幽門螺桿菌根治後胃炎減退的受試者中，發現兩類益生菌，即羅斯拜瑞氏菌和唾液乳桿菌在胃內富含。
結論：
口腔菌屬，包括道鏈球菌，溶血性鏈球菌，微單孢菌屬，普雷沃氏菌屬和單胞菌與抗幽門螺桿菌治療後胃炎進展，胃上皮非典型性增生和腸上皮化生有關。
對這類細菌感染病人可能需要開啟規範處方針對性治療，減低發展至胃癌的風險。
僅供醫療衛生專業人士使用
L.CN.COM.CH.11.2019.1661 Expiry Date 2021-11-21