●監管部門如不能儘快出臺銜接國家標準、兼顧各方利益的「人身意外傷殘等級及賠償標準」,就無法從根本上減少意外險理賠糾紛,保險行業信譽將為此蒙塵
近日,北京市朝陽法院向保監會發出司法建議,建議大幅修訂《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》,這件事引發社會公眾強烈響應。
「比例表」由中國人民銀行於1998年頒布,目的是規範人身險殘疾程度核定,約束保險公司不合理的給付行為。由於該比例表內的傷殘項目、賠償標準和賠償比例與交通事故傷殘標準等規定不接軌,致使出險保戶在燒傷殘八級傷殘、左腎切除等「很受傷」的情況下,卻被保險公司以在比例表中找不到對應項等理由拒賠。僅據朝陽法院統計,近3年來此類案件中,約有70%的保險公司憑「比例表」而拒絕調解。可想而知,15年來國內有多少保險消費者因此投保了意外險卻得不到保險賠償。
一項行業制度頻繁引發糾紛和訴訟,本身就說明它不夠「硬氣」。15年來,保險市場發生了巨大變化,無論是道路交通、公共設施、社會治安等風險狀況,還是對風險進行「善後」的醫療救助水平,都今非昔比,諸多風險因素在改變,而這份「比例表」卻從未修訂過,並且仍然作為產品費率的依據而存在。可以說,它的「固守」某種程度上制約了意外險產品的創新和市場拓展,滯後於百姓日益增長的風險保障需求。
沒有規矩,不成方圓。法律依據的「滯後」,必將導致市場失範——2006年「交強險」問世,由於其「上位法」即《道路交通安全法》第七十六條規定「只要發生交通事故,機動車無責也要賠償」,與保險「風險責任對等」的原理明顯衝突,一年多間引發保險理賠糾紛層出不窮。2007年,十屆全國人大常委會第三十一次會議對《道路交通安全法》第七十六條作出修改,及時矯正了「無責賠償」的不合理規定。
目前,「比例表」規定的可賠償傷殘等級分為7級34項,與國家標準《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》、《職工工傷與職業病致殘程度鑑定標準》的規定存在衝突,致使同樣的殘疾程度在其他方面能夠得到賠付,而在保險公司卻得不到;此外,「比例表」多數項目集中在五官、肢體殘疾,而皮膚燒傷、器官摘除等其它傷殘在該表中找不到準確的參考依據,成為保險公司拒賠的理由。「道交法」知錯能改,「比例表」憑啥15年巋然不動?論技術難度,二者同樣涉及複雜的精算問題;論實踐程度,都有大量訴訟案例可提供參考。更何況,修訂一部法律,比修改一項行業制度在程序上要複雜得多,監管部門如果不能儘快出臺一個銜接國家標準、兼顧各方利益的「比例表」,就不能從根本上減少意外險理賠糾紛,保險行業信譽將為此蒙塵。
保險公司對待「比例表」的做法也值得關注。有律師介紹經手案例:籤訂合同時,從未有代理人向投保者充分釋義「比例表」的規定;而風險發生後,大多數公司拒不賠償,也有部分公司在財務規定寬鬆的情況下予以賠償。這種賠款具有隨意性的做法,根源在於投保者和保險公司之間嚴重的信息不對稱。其它像重大疾病保險,即便沒有「比例表」這個「暗器」,投保者也難以躲開「癌症不轉移不賠」、「腎透析不達六個月以上不賠」等隱藏在「免責」條款中的陷阱。
由此看來,壽險產品距離「條款通俗化、營銷規範化」,仍然道阻且長,保險行業還需加把力。
《 人民日報 》( 2013年05月27日 18 版)