整體護理中入院評估表的應用

一、應用原則

①及時有效地記錄（要求在當班內做出評估）；

②真實、可靠、簡明扼要；

③文筆通暢，應用醫學專用術語；

④字跡清晰，無錯別字、無塗改；

⑤無漏項、無剪貼；

⑥記錄者籤全名。

二、使用方法

首先，注意詢問病史

詢問病史是護士與病人相互交流的好機會。應著重於詢問病人從發病到入院前出現的各種健康問題的反應。在詢問病史前做好自我介紹，包括介紹自己的姓名，介紹此次詢問的目的及大約所需時間，以取得病人的合作和信任。然後護士準備好需要了解的提綱，引導病人按順序講出來。一般從主訴開始再引向過去史、家庭史、文化、心理、社會方面情況，尤其要注意病人的生活、工作環境與條件，以及人際關係、經濟狀況等。這些生活中發生的各種事件，可能會引起病人的情緒變化，而情緒變化總是伴隨著相應的生理反應，也就是說，社會因素將以其刺激的特殊性和強度，影響個體的心理，而心理的反應性和易感性又會通過所面臨的刺激情景的認知、評價以及應對能力而影響人們的身心健康，所以在收集病人資料時，要注意病人的心理、社會狀況，以了解病人對所患疾病的心理適應程度，這些對護理診斷、問題的提出以及護理措施的制定都是十分重要的。

其次，做好護理體檢

體檢的方法是從頭到足式，區別正常與異常，以生活能否自理、肢體活動度、感知為重點，要求護士以護理為焦點，找出支持護理診斷的陽性體徵。

通過詢問病史及做護理體檢進行資料分析，並確定病人的幾個問題：

①目前及過去的健康狀況；

②目前與過去的心理特徵；

③對目前疾病狀態的反應；

④對治療、護理的反應；

⑤確定病人潛在性危險因素醫學教育`網搜集整理。

根據所收集資料的線索做出判斷，記錄在入院評估表上，並訂出相應的護理措施，然後按照這些措施實施護理活動。