目前，現行我國醫療服務體系效率與質量提升的關鍵在於推進分級診療，而落實分級診療的關鍵則在家庭醫生。
培養全科醫生，促進家庭醫生籤約服務，構築基層醫療「第一防線」，便成為落實分級診療、優化就醫秩序的關鍵，也成為目前醫改的重要方向。
早在2016年，《關於推進家庭醫生籤約服務的指導意見》就曾提出，2020年要實現城鄉每萬名擁有2-3名合格的全科醫生，力爭將家庭醫生籤約服務從重點人群擴大到全人群，實現家庭醫生籤約服務制度全覆蓋。
然而，距2020年結束僅2個月，筆者曾詢問身邊大多數人，尤其是年輕人，仍不知家庭醫生為何物。
2020年，你擁有自己的家庭醫生了嗎？你享受到家庭醫生提供的服務了嗎？生病之後，你會首先諮詢家庭醫生，而非直接前往三甲大醫院嗎？
近日，健康界對北京、廣州兩地家庭醫生發展狀況進行調研，試圖窺見目前家庭醫生發展面臨的困境，以及未來可能的出路。
政策層層加碼 籤約率仍不高
1961年新英格蘭雜誌曾發表一篇論文提出，1000名居民中，其中800人出現身體不適症狀，只有327人會尋求醫療服務，然而最終只會有8人住院，低於1人需要去醫療學術中心住院（可以理解為我國的醫學院附屬醫院）。
這意味著，絕大多數醫療問題都無須前往醫院。在國外，居民生病後會首先找全科醫生（即家庭醫生），由他們解決或轉診至大醫院。這種以家庭醫生為「守門人」的醫療秩序，被認為投入最少，效益最大，醫療資源的利用效率最高。
而在中國，不乏不管大病小病，都習慣前往三甲醫院的患者，這不僅加劇了醫療資源的浪費，也有悖於解開「看病難、看病貴」的困境。
為改變國人的就醫習慣與秩序，國家早在1997年就提出「加快發展全科醫學，培養全科醫師，發展城市社區衛生服務」的戰略任務。尤其是2009年新一輪醫改後，隨著上海、廣州等地陸續開啟試點工作，家庭醫生籤約工作加速推進。
概括來看，家庭醫生基本的發展邏輯為：培養一定數量全科醫生，吸引其在社區衛生服務中心工作，開展家庭醫生籤約服務，對籤約人群開展健康管理，吸引首診在社區，同時，實施醫保按人頭付費，使家庭醫生成為居民健康和醫療經費「守門人」，優化就醫秩序，提升醫療資源使用效率，節省醫保開支。
根據文件，家庭醫生提供的服務內容主要包括：為居民提供常見病診治、給予就醫指導、向上級醫院精準轉診，建立居民電子健康檔案、為行動不便的居民提供上門服務及一些基本公共衛生服務。
如何提供這些服務？文件指出，家庭醫生以基層醫療機構中的全科醫生為主導，配備相應的護理、藥劑等人員，籤約對象首先是老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人等重點人群，逐步擴展到普通人群。籤約費用則由醫保基金、籤約居民付費和基本公共衛生服務費等渠道解決。
經過多年發展，全國全科醫生的數量逐年增加，家庭醫生相關的報導也常見諸報端。但是，即便以最簡單的籤約率指標來看，目前公開的信息均顯示，2020年家庭醫生籤約服務實現全人群覆蓋，仍有一定難度。
據媒體報導，截止2020年10月，天津家庭醫生團隊2400餘個，服務人數420萬左右（總人口超1500萬），其中重點人群佔比達60%；重慶家庭醫生團隊8427個，籤約人數為485萬（總人口超3000萬），重點人群約佔41%；截止2019年末，深圳庭醫生團隊2568個，重點人群籤約率72%，常住居民籤約率僅34.0%。可以看出，不管是重點人群，還是普通居民，家庭醫生的籤約比例都仍有提升空間。
大多數家庭醫生「籤而難約」
政策層頻頻發文，頂層框架愈發精細，家庭醫生籤約率雖有提升，但由於全科醫生數量少、任務重，籤約之後常常出現「無暇」履約的情況。
「全科醫生每天的工作還是在社區衛生服務中心的門診坐診，一天差不多得看一百多個病人，幾乎沒有多餘時間主動與居民聯繫，提供額外的籤約服務。」2016年北京開始全面推行家庭醫生服務籤約，作為北京某社區的一名全科醫生，郭春華也是600多個居民的籤約家庭醫生，她如是告訴健康界。
為吸引居民首診在社區，國家出臺了社區首診提高報銷比例、60歲以上老人免收掛號費等利好政策，將大量老年人導流至社區。給郭春華的感受是，他們前往社區的目的主要是拿藥，因為報銷比例高。
當接待門診患者成為全科醫生的主要工作之後，他們幾乎沒有額外的時間和精力做其他事情。「白天患者一個接著一個，這時如果有籤約居民打來電話諮詢，我們是沒有時間接的。」她每次都是在中午吃飯休息時，才有空給居民回撥過去詢問相關情況。「既要顧這頭又要顧那頭，兩邊很難同時兼顧，久而久之，很難與籤約居民之間建立密切的聯繫。」
上文提到，家庭醫生需要由全科醫生組成團隊提供籤約服務。但是在實際工作中，與在門診的全科醫生一樣，護士的工作也被「束縛」在社區衛生中心裡。
政府下達了任務，卻沒有給出具體的實現路徑與相應的保障機制，或許是北京家庭醫生服務「籤而難約」的重要原因。「說實話，我真正管到的可能只有200左右的重點人群，主要還是因為這部分人經常到社區看門診，聯繫比較緊密，其他的人群，真顧不上。」郭春華認為，北京家庭醫生的發展仍處於初級階段，服務內容、體系、價格等均需進一步明確和完善。
激勵不足是關鍵
其中最為關鍵的，是家庭醫生的收費。
在北京，家庭醫生籤約服務免費向居民提供，上門服務一次的費用為10元。此前，北京衛生局基層處處長許峻峰曾表示，社區衛生機構必須堅持公平、基本、公益，北京不希望家庭醫生實行收費的定製服務。
收費太低，全科醫生的工資基本上全部由財政負擔。郭春華所在的社區衛生服務中心是財政全額撥款的，籤約家庭醫生之後，全科醫生在年終經過相關考核後，會得到相應獎金。但據介紹，整體上獎金數量並不多，難以起到真正的激勵作用。
免費提供家庭醫生服務雖然惠及了民生，但由於免費或上門服務價格太低，難以真正體現醫務人員的服務價值，醫務人員雖會按要求完成上級交代的任務，但缺乏把服務做好的動力。