王永利/文 一場突如其來的新型冠狀肺炎（COVID-19）疫情，意外促進了「網際網路+醫藥」的發展，其也是正在到來的「在線中國」的一部分。
進入2020年，快速蔓延的疫情對人們的出行和經濟社會運行產生了非常深刻的影響，也推動人們對「網際網路+」的重視和相關業務的發展，其中，「網際網路+醫藥」，包括網上看病或複診、網上購買藥品或醫用物品（線下配送或就近藥店取藥）、網上在線支付（包括醫保在線報銷）、網上醫藥監管等等，也成為一個重點，被廣泛看好。
實際上，「網際網路+醫藥（或醫療）」並不是新概念，近些年不少地方和經濟組織也在積極探索和加大投入，儘管取得了一些成果，但總體上效果還不盡人意，其發展還面臨不少體制機制障礙。所以，唯有加快推進改革，才能推動「網際網路+醫藥」加快發展，更好地支持全民健康與全民小康建設。
筆者從「醫藥產業存在的問題」、「如何切實深化醫藥體制改革」，到「藥品集中招採可能帶來的深刻變化」，以及「深化藥品集中採購」等四個方面中，試圖勾勒「網際網路+醫藥」的發展路線圖，助力「在線中國」。
「四大突出問題」
我國醫藥產業存在的突出問題可以歸啻為「機制被抑制」、「藥品目錄」、 「尋租空間」、「多級醫療體系建設被抑制」。
長期以來，我國藥品生產、配送、銷售、醫保等領域存在諸多問題，造成整個醫藥產業運行機制嚴重扭曲，醫藥醫療資源緊張與嚴重浪費並存，看病難看病貴、因病致貧因病返貧及醫患矛盾相當突出，已經嚴重威脅到全民小康、全民健康和脫貧攻堅戰國家戰略目標的實現。
縱觀醫藥產業整個運行鏈條，可以發現其中存在的問題至少包括：
1、地方保護嚴重，市場機制被抑制。藥品生產、流通、銷售環節地方保護、行政化管理突出，同種藥品生產、流通企業繁多，大而全小而全，難以形成全國統一市場和專業化、規模化大研發、大生產與集中配送，資源分散而浪費，同業惡性競爭，劣幣驅逐良幣，難以發揮市場在資源配置中的決定性作用，造成運行機制的嚴重扭曲，進而滋生出腐敗等更多嚴重問題。
2、藥品目錄不科學不嚴謹。在包括地方政府、生產企業等在內的各方公關下，國家醫保目錄納入的種類繁多，其中虛假創新、奇異劑型泛濫，加入醫保藥品目錄程序不嚴格，監管不嚴厲，成為滋生各種問題的重要源頭。
3、同種藥品中標供應商過多，藥品尋租空間難以消除。儘管各省級政府都早已建立藥品集中採購平臺，藥品集中招採已經運行多年，但由於都是由政府機關或事業單位承辦，往往只是議價，而沒有真正的帶量採購，使得招採結果常常難以落地。更重要的是，一種藥品往往有多個供應商中標，中標後依然存在競爭關係，藥品銷售更多地依賴醫生開誰的藥、醫院買誰的藥，醫院醫生成為藥品銷售最為關鍵的環節，因此，醫生、醫療機構在藥品上的尋租（拿回扣）機會和空間客觀存在，以藥養醫成為現實，腐敗問題難以消除。即使在此基礎上再實施「兩票制」，由於沒有消除醫生醫院在藥品上的尋租空間，沒有限定中介環節加成比例，依然難以緩解醫生多開藥、開高價藥，造成藥品嚴重浪費和患者與醫保難以承受、醫患矛盾突出的問題。
4、醫院成為藥品流通的控制環節，嚴重抑制多級醫療體系建設。醫院，特別是公立醫院在醫療資源（包括資質賦予、醫生和設備、醫保支付等方面）聚集和藥品採購規模上的優勢突出，就造成中國處方藥的銷售高度集中到醫院，目前仍佔據整個銷售規模的70%以上，與國際一般水平形成巨大反差：在美國，醫院銷售的藥品只佔20%左右，主要是急診和臨床急用藥品。即使是周邊的日本、韓國、臺灣、香港等，基本上醫院銷售藥品也不超過30%。由於以藥養醫的存在，醫療資源越來越向大醫院集中，醫院成為藥品流通的控制環節，就使得社區醫院、私人診所、康養中心、家庭醫生等佔藥品採購上就非常弱勢，成本大大提高，致使其生存艱難，或者只能畸形發展。即使政府出臺政策鼓勵和支持多級醫療體系建設以及醫院處方外流，也難以取得預期的效果（在醫院藥品價格低於院外價格的情況下，處方和藥品很難外流）。
在這種情況下，寄希望運用網際網路、大數據等技術手段，推動「網際網路+醫藥」複診，也就必然面臨很多桎梏難以突破。因此，經過若干年的嘗試，就處方藥而言，現在「網際網路+醫藥」的形態主要還是以大型醫院個體或醫院聯合體為主，依託其自有的網絡平臺形成網際網路醫院，對本院患者進行網上複診和開藥，患者可以到其指定的聯網藥店取藥。另外，有的城市由政府出面，搭建市級共享網際網路醫院平臺，僅為當地具有網際網路醫院資質的實體醫療機構開放在線醫療服務和醫保支付。也就是說，就處方藥而言，現在所謂的「網際網路+醫藥」，仍是由醫院主導的，而非醫院主導的「網際網路+醫藥」平臺，則主要是集中於非處方藥和保健品等的經銷，並沒有對整個醫療體系產生大的改變，沒有取得「網際網路+醫藥」的實際性突破。
所以，要切實加快「網際網路+醫藥」的發展，必須首先加快推進醫療體制改革。
切入點：藥品集中招採
不妨以藥品集中招採為切入點切實深化醫藥體制改革。
2018年底，在國務院批准之後，國家醫保局牽頭組織4個直轄市和7個副省級城市進行藥品集中招標採購試點（即「4+7」藥品集採），招標中選的25種藥品的中選價比11個城市上年底最低價平均降低了52%，集中招採的降價效果非常明顯。
2019年4月份，25種中選藥品在試點城市完成落地銷售。在總結經驗的基礎上，國家醫保局9月份進一步部署這25種藥品在全國範圍內新的統一招採（「4+7」藥品集採擴圍）並全部招採成功，與聯盟地區2018年最低採購價相比，中選價格平均降幅59%；與「4+7」試點中選價格水平相比，價格再次降低，平均降幅達25%。
儘管25個藥品在全國所有醫藥品種中所佔比例非常低，而且目前還主要是針對公立醫院，尚未完全覆蓋私立醫院、個人診所、零售藥店等，但這卻吹響了藥品集中採購深化改革的號角，發出了國家堅定推動藥品流通體制改革的強烈信號。
2019年11月28日，由國家醫保局牽頭作出重大調整的2019年版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》正式公布，其中，119個新增藥品中有70個談判成功，價格平均降幅為60.7%；31個續約藥品中有27個談判成功，價格平均降幅為26.4%。這進一步顯示了國家推動醫藥流通體制改革的決心和力度。
11月29日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發通知，要求堅持市場機制和政府作用相結合，形成國家組織藥品集中採購模式並不斷優化，有序擴大國家組織集中採購和使用藥品品種範圍，逐步將高值醫用耗材納入國家組織或地方集中採購範圍；構建國家和地方多方聯動、相互促進的採購格局，鼓勵探索集團採購、專科醫院聯合採購、醫療聯合體採購等方式；構建全國統一開放的藥品生產流通市場格局，促進市場公平競爭，打破醫藥產品市場分割、地方保護，推動藥品生產與流通企業跨地區、跨所有制兼併重組，培育一批具有國際競爭力的大型企業集團。推進醫療服務價格動態調整等聯動改革，配套推進公立醫院薪酬制度改革，加強醫療機構用藥規範管理，調整規範藥品醫保支付標準，深化醫保支付方式改革，完善醫保基金監管機制，推進醫療服務和藥品價格監管。
由此可以肯定，中國醫藥產業大變革的序幕已經拉開，2019年已成為中國全面深化醫藥衛生體制改革新的重要起點。
「六大深刻變化」
而細究藥品集中招採，不難洞悉其可能帶來的如下深刻變化：
國家組織的藥品集中招財，首先實現了招採合一、公開透明，以確定的採購數量和按期付款的承諾，並大大減少藥品生產企業以往在推廣銷售產品上花費的人力物力等，換取供應商的價格優惠。其次，每種藥品一般只有一個中標供應商，每年招標一次；量大的藥品最多可有三家中標供應商，至少每二年招標一次。這樣，供應商並不是一次中標就能保持長久不變，增強供應商競爭的壓力，促進藥品不斷提升藥價比。再次，對每個省市級地區參加集採的醫院而言，每種藥品只有一家供應商（有2-3家中標供應商的，按照中標排名順序，依次挑選一個供應地區，將各省市劃分給不同的供應商），而且藥品的終端零售價格已經通過競標確定並公示，醫院必須嚴格執行「零加價」要求，這樣，就從根本上切斷了醫院醫生與藥品的利益勾連，消除醫院醫生在藥品上的尋租空間，有利於減少藥品浪費，減輕患者和醫保購藥負擔。
這將推動醫藥產業深刻變革：
1、推動藥品生產格局將深刻變化。全國或區域範圍內的藥品統一招採，將打破藥品生產和流通的地方保護與行政管理，在這一過程中，會有很多不能中標的生產企業被迫停工關閉或被收購兼併，實現醫藥生產領域的集約化、專業化、規模化發展，並推動國家醫保目錄更加科學合理。同時，即使中標的生產企業也不能保證每次都能中標，如果不能中標，其生產設備和人員等就可能大量閒置造成嚴重浪費。這勢必進一步催生出藥品研發與專業化加工企業的分工合作：整合併優化各地現有生產設備與管理人才，形成藥品加工行業的專業代理公司（藥品行業的「富士康」），為同類藥品的不同藥企進行代工，專業化從事藥品加工生產。而大量藥企則專注於藥品的研發，不再大規模投資和管理生產廠房與設備及人員等。
2、推動藥品銷售市場格局深刻變化。目前，中國整個處方藥品70%以上是在醫院銷售的，這與發達國家藥品普遍有70%以上是零售藥店等院外銷售的情況形成鮮明對比。當切斷醫生、醫院與藥品的利益聯繫後，就會加快藥品銷售從醫療機構向零售藥店等院外轉移，真正實現醫院處方和藥品大幅度外流，將醫藥銷售藥品等比例壓縮到30%以內。
3、推動醫療分級體系建設與完善。公立醫院處方和藥品大規模外流，將為私立醫院、社區醫院或社康組織、專科醫院、私人診所、家庭醫生等等發展創造必要條件，推動醫療分級體系的建設和不斷完善。而分級醫療體系的發展壯大，又必將增強藥品及醫用耗材集團（聯合）採購的需求，促進醫藥和醫用耗材集中採購的發展。
4、推動醫藥配送市場格局深刻變化。目前我國醫藥配送企業主要是面向醫院提供服務、維護關係的，但藥品集中採購的推行，本身就會增強藥品供應商對配送企業的選擇權（一般上由供應商選擇5家備選配送企業，醫院只能在供應商提供的備選範圍內選擇1-2家配送企業），勢必推動配送企業的服務重點發生轉變，並推動配送企業的優勝劣汰和資源整合，促進配送企業集約化、專業化、規模化發展。隨著醫院處方和藥品大量外流，以及分級醫療體系的發展壯大，醫藥配送市場格局也將發生更大變革。
以上幾方面的變革，都將打破原有的藥品生產和配送領域的地方利益格局，包括對經濟增長和社會就業產生很大影響，還需要加快推動稅收體制改革，加快推廣消費者屬地納稅的消費稅予以支持。
5、催生不同類型集採平臺共同發展新格局。中國地域廣大、民族眾多，體質特徵、自然條件等使人們的用藥需求存在很大不同，完全由國家實施全國藥品統一集中招採並不現實，可能的選擇應該是鼓勵市場創新，允許多種模式並存並相互競爭，實現優勝劣汰。
比如，對一些高度統一的藥品，可以由國家組織全國範圍公立醫院統一的集中招採；而對於大量普通藥品，則允許地方政府組織本轄區的集中招採或跨轄區的聯合招採；可以由政府直接組織藥品行政化集中招採，也可以在政府主導藥品集採規則和加強監督檢查的基礎上，將集中招採的運營服務工作交給專業公司（政府採購服務），由專業公司進行市場化集中招採並通過市場競爭不斷提高服務水平，降低參與集採的醫療機構的藥品運營成本；可以允許各類藥品以及醫用耗材全面採購的綜合平臺企業與專注於某類藥品或醫用耗材的專業化平臺企業並存；應該鼓勵藥品集中採購從主要面向公立醫院，發展到面向各類醫療機構，特別是弱小的基層醫療機構，乃至直接成為廣大居民個人網上購藥的平臺（集中個人需求集中進行藥品採購），從而打造醫藥產業B2B2C全產業鏈生態運行模式。這樣，就可能培育出藥品生產流通精準化大數據體系，極大地提升對藥品需求的把握，進而促進藥品生產、藥品採購和配送的精確性，減少相關庫存與資源浪費，並更好地滿足醫藥監管的需要。
在這方面，深圳市於2016年就開始探索「政府主導、企業運營、公開透明、全程監控」的藥品集中採購模式，並於2017年正式在全市公立醫院實施，對1645種藥品進行統一的集中招採，有效降低了藥價，並推動三醫聯動改革，取得了廣泛認可的明顯效果。2018年11月，廣東省決定在全省推行公立醫院藥品集中採購，要求各市或醫院在省級平臺、廣州平臺和深圳平臺中自主選擇，三家集採平臺公平競爭、優勝劣汰，由此形成了藥品集中採購起步階段的「廣東經驗」。其中，具體負責深圳市招採運營的平臺企業（深圳海王集團的「全藥網」）走出深圳，向廣東省其他城市廣泛推廣，並進一步推廣到廣西梧州、黑龍江哈爾濱、新疆石河子、吉林延邊等城市，同時，從公立醫院擴大到其他醫療機構，並推出了面向零售藥店和居民個人的網上購藥平臺「易點藥」，不斷擴大覆蓋範圍及改革成果。期間還積極支持國家25種藥品統一集採的落地實施，與國家全國統一集中招採並行不悖。可以說，這是深圳在藥品流通體制改革方面的又一重要創舉，充分發揮出深圳作為改革先行先試排頭兵的作用。
6、推動零售藥店功能定位和運行模式深刻變革。醫院處方和藥品外流，以及面向個人直接提供網上問診和開藥的發展，必將推動零售藥店功能定位與設計模式的轉變，使零售藥店成為成為藥品流通O2O模式的重要組成部分，成為進入社區、貼近居民的健康諮詢與服務的大健康重要端點，其功能和價值將大大拓展和提升。
如何推動「網際網路+醫藥」
也因此，深化藥品集中採購可能是推動「網際網路+醫藥」健康發展的利器。
實踐證明，沒有醫藥產業體制機制的深刻變革，不能有效解決藥品銷售高度集中於公立醫院，多級醫療體系難以建立健全，公立醫院以外藥品價格更高等問題，僅僅依靠網際網路等技術性能推動「網際網路+醫院」運行模式的創新，很難突破制度困境實現預期目標，難以發揮應有作用並實現商業可持續性，很多政策難以落地，不少投資也因此遭受很大損失。
現在，國家已經發起並堅定推動藥品集中採購改革，其作用明顯、意義重大，理應加快推進，並以藥品集中採購為切入口全面深化醫藥產業和醫療體制改革。在此基礎上，藉助抗擊肺炎疫情的需要以及疫情對全民線上就醫購藥的極大促進，加快推動「網際網路+醫藥」的發展。
網際網路的突出特點，就是能夠突破行政地域和傳統分工的限制，實現互聯互通、跨界融合、生態化發展。所以，發展「網際網路+醫藥」，更需要解放思想，打破傳統思維和體制機制的束縛，依靠市場力量，著眼全國布局，聯通全部環節（問診、購藥、醫保、監管等），打造共享平臺，減少重複投入，促進改革創新。
可以預期，通過「網際網路+醫藥」的發展，中國完全有可能培育出以藥品電商業務為切入口及主業的類似BATJ的大型網際網路平臺化公司。
總之，突如其來的肺炎疫情，既給經濟社會運行帶來很大衝擊，也必將推動經濟社會運行方式的深刻變革；而每次危難都將是社會系統的一次自我升級；疫情亦會讓變革加速到來——正如漸行漸近的「在線中國」。
據此，要抓住國家堅定推動和不斷深化藥品集中採購，推動醫藥產業和醫療體系深刻變革，以及肺炎疫情加快「網際網路+」發展的難得機遇，切實推動「網際網路+醫藥」加快發展。
（作者為深圳海王集團首席經濟學家，中國銀行前副行長）