維多珠單抗和託法替尼聯合治療潰瘍性結腸炎合併脊柱關節病的患者
文獻來源:Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019;17:794–801
內容精粹&要點
近期，Hirten等人發表了關於炎症性腸病（IBD）患者接受生物製劑聯合治療的綜述文章。
周所周知，潰瘍性結腸炎（UC）患者接受抗-TNF藥物治療後，僅有三分之一的患者可以達到緩解，並且由於藥物副作用和不耐受，其中的部分患者不得不停藥。
隨著近期IBD新藥研發的進展，已經出現了幾種新的非抗-TNF藥物，可用於IBD患者的治療，包括維多珠單抗和託法替尼等。
克羅恩病和潰瘍性結腸炎都是複雜的疾病，不同患者存在較大差異，幾種不同的分子通路均涉及疾病的病理生理學。
這提示在IBD患者中，可以考慮不同生物製劑的聯合治療，也可以是生物製劑與小分子藥物的聯合治療。
實際上早在十年前，就已經有研究報導了那他珠單抗聯合英夫利西單抗對IBD的治療。
在此報告一個聯合治療的病例：UC患者同時接受維多珠單抗+託法替尼，治療UC和脊柱關節病。
患者是一名67歲女性，E2型UC，病史19年，存在中軸和外周脊柱關節炎，使用英夫利西單抗聯合甲氨蝶呤治療2年。
之後英夫利西單抗失應答，經劑量優化仍無法控制疾病。
七個月後，患者逐漸發生右手伸肌的運動缺陷，磁共振成像未見任何神經壓迫。經過多次檢查核實，確診為多發性神經病變。
有證據表明，英夫利西單抗可能會導致這種神經系統疾病。因此患者停止英夫利西單抗治療，使用甲氨蝶呤單藥維持治療（10 mg/周）。
6個月後，神經系統症狀幾乎完全消失，肌電圖明顯改善。這證實了神經病變與英夫利西單抗之間的因果關係。
因此，患者不可以繼續使用抗-TNF治療。
不久，患者的UC症狀再次出現，C-反應蛋白水平升高23.4 mg/L，使用全身性糖皮質激素治療沒有任何的效果。
因此，在第0、2和6周，以及之後間隔8周，患者接受300 mg維多珠單抗治療，並且繼續皮下注射甲氨蝶呤。
在第4次維多珠單抗用藥後，患者出現了發生了風溼性疾病的症狀。此外，患者仍然存在直腸出血和腹瀉的症狀，Mayo內鏡子評分為2分。
在多學科會診之後，醫生停用甲氨蝶呤，換用託法替尼聯合維多珠單抗治療。
患者接受這種聯合治療3個月後，達到消化疾病和風溼疾病的緩解。沒有觀察到不良事件的發生，尤其是沒有感染。
這個病例報告了一例同時患有UC和脊柱關節病的患者，使用維多珠單抗和託法替尼聯合治療獲得成功。由於與藥物相關的神經系統併發症，抗-TNF藥物治療屬于禁忌。
維多珠單抗（Vedolizumab）是以α4β7整合素為靶點的人源化單克隆抗體，特異性地調節淋巴細胞遷移到腸道組織中。
託法替尼（Tofacitinib）是一種口服靶向小分子，作用於全身，可抑制Janus家族激酶，最近剛剛被批准用於歐洲的類風溼性關節炎和UC患者。
因此，用維多珠單抗和託法替尼聯合治療，結合了兩種不同類型藥物的特點。
小分子藥物快速起效且可用於治療關節疾病，維多珠單抗的作用持久、安全且具有腸道選擇性。
因此，對於難以接受常規策略的IBD患者，尤其是存在腸外表現的患者，可考慮維多珠單抗聯合使用新的靶向治療藥物。
儘管病例的積累表明，在某些患者中聯合用藥可能是有效的，但仍需要更多的研究證據，來證明有效性和安全性的信息。
未來需要更大規模的研究，來確認聯合治療在常規臨床實踐中的價值。
此外，不同作用機制的藥物，什麼是治療IBD的最佳組合，目前仍然是未知的。
但重要的是，維多珠單抗的作用機制具有腸道選擇性，作用持久且安全性性好。
因此與其它全身性的生物製劑聯合治療，無論是抗-TNF藥物還是Ustekinumab，維多珠單抗本身與機會性感染風險無關，這是最有意義的。
目前，一項開放標籤的IV期臨床研究正在評估維多珠單抗，阿達木單抗和甲氨蝶呤三聯療法，治療新診斷的克羅恩病的患者，這些患者屬於併發症的風險很高的CD患者類型。
未來，小分子藥物很可能在聯合治療策略中佔據一席之地，如本病例所述。
實際上在過去的20年裡，大量IBD患者都在使用抗-TNF藥物與小分子藥物（如巰嘌呤）和全身性激素聯合治療。聯合治療的安全性被證明是可控的。
那對於最近批准的新藥，比如維多珠單抗和託法替尼，我們是否需要擔心聯合治療？
在可靠的研究結果出現之前，臨床醫生可根據患者的具體情況做出決定。