反覆發熱，究竟是什麼原因？
01
一頓小龍蝦引起的發熱
患者老年女性，74歲，因「反覆發熱20天餘」入院。20天前患者自訴食用「小龍蝦」後出現發熱，至附近醫院急診就診，測體溫38.6℃，予頭孢類藥物治療後，體溫無明顯下降。次日出現胸悶氣喘，查血常規：WBC 20.7×109/L，NEU 89.6%，C反應蛋白（CRP） 11.7mmol/L；血生化：尿酸429μmol/L。
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入院後患者左下肢脛前出現紅腫熱痛，診斷為「左下肢丹毒」，予「甲碸黴素」抗感染等對症處理，患者左下肢紅腫消退，無發熱，複查血常規白細胞、中性粒細胞降至正常後出院；
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1周後患者再次出現寒戰發熱，體溫最高至39℃，無皮疹，無胸悶氣喘，再次至附近醫院就診，血常規：單核細胞8.5%，CRP36.5mg/L，予頭孢替安抗感染；
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後患者每於下午及夜間出現高熱，期間兩次血培養分別提示：革蘭氏陽性球菌，中間葡萄球菌。先後與萬古黴素、左氧氟沙星等藥物抗感染，患者仍有反覆發熱畏寒，遂住院治療。既往有高血壓、冠心病、腦梗塞病史，平素血壓控制可。
入科後詳細詢問病史，有如下特點：下午夜間寒戰高熱，自服退熱藥後退熱，發熱時全身乏力，餘無關節紅腫、胸悶咳嗽、尿頻尿急、頭痛、腹痛腹瀉等不適。查體全身未見明顯皮疹，無淋巴結腫大。那麼此次發熱與上一次發熱是否有關聯？發熱原因究竟是什麼？帶著疑問，我們完善了初步檢查：
血常規：血紅蛋白109g/L。
血沉：81mm/H；先令氏分類未見異常。
血塗片未找到絲蟲、瘧原蟲；尿常規未見異常。
血生化：白蛋白30.8g/L，丙氨酸氨基轉移酶：49U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶：41U/L，球蛋白34g/L，降鈣素原0.076μg/L。
甲狀腺功能：FT3 3.21pmol/L，T3 0.80nmol/L，T4 162.47nmol/L。
體液免疫：ASO 225IU/ml，IgE 168IU/ml。
自身抗體：未見異常。
呼吸道病原體：抗肺炎支原體IgM抗體 弱陽性，抗EB病毒殼抗原IgG抗體 2+，抗EB病毒早期抗原IgG抗體 弱陽性，抗EB病毒抗原IgG抗體 弱陽性；四次血培養未培養出細菌。
胸部CT：左肺上葉舌段及右肺下葉機化性炎症，左肺下葉鈣化灶；縱膈及左肺門淋巴結鈣化，肺動脈主幹及其分支管徑增粗；脂肪肝。
腹部CT：肝右葉下段小鈣化灶，雙腎邊緣少許滲出性改變，子宮左側肌瘤可能。
頭顱CT：輕度腦萎縮。
結合患者病史及輔助檢查，患者臨床特點為反覆發熱，但症狀表現較為「逍遙」，未查及可定位體徵，血常規及影像學檢查未見明顯感染徵象。
患者病史中曾出現左下肢皮疹，診斷為「丹毒」，抗感染治療後皮疹消退，再次發熱是否與皮疹相關存疑，此前皮下結節性質不明，但患者此次未再次出現皮疹，無法進一步鑑別；
患者曾有血尿酸增高，下肢紅腫熱痛，但患者所描述的部位不在典型的關節部位，痛風依據不足，且此次發熱未見關節皮膚紅腫熱痛；
細菌感染、病毒感染根據現有查體及輔助檢查，依據不足；
淋巴瘤等惡性腫瘤，目前也無陽性體徵及檢查結果支持。
下一步診治應該從哪個方向著手，我們陷入了困境。經過討論，患者發熱時間斷自服退熱藥，在發熱原因未明前，我們決定先讓患者停用退熱藥等藥物，觀察熱型以及病情變化。
停藥後第二天，患者訴下肢疼痛，查體：雙下肢出現散在結節樣紅斑（圖1），略高於皮面，形態不規則，邊緣不清，有觸痛。
線索終於暴露了，立即行皮膚活檢，活檢報告示：「左下肢」皮膚：真皮層及皮下脂肪間隔內可見較多急慢性炎細胞浸潤，符合脂膜炎改變（非特殊性）。診斷為「脂膜炎」，給予甲潑尼龍治療後，患者體溫降至正常，雙下肢紅斑消退。出院後甲潑尼龍逐漸減量至停藥，半年後隨訪患者未再次復發。
圖1：患者下肢見散在結節樣紅斑
02
脂膜炎是個什麼病？
1.脂膜炎的概念
脂膜炎是一種少見病，好發於女性，指皮下脂肪層的非化膿性炎症，通常表現為皮下炎性結節或斑塊。本病病因不清，臨床表現多樣，特異性差，包括多種亞型，可與感染、外傷、惡性腫瘤及炎性疾病相關，因此診斷較為困難。
皮下結節大小不等，多呈對稱性分布，好發於下肢，亦可見於上肢和面部、軀幹部；
除了皮下結節外，常見臨床症狀包括發熱、畏寒、關節痛、乏力、咳嗽、胸悶、肌肉酸痛等非特異症狀；
全身型患者尚伴有內臟損害，各種臟器均可受累，以消化系統受累最為常見；
體格檢查發現皮下觸痛性的結節對於脂膜炎有提示意義。
常見類型的脂膜炎皮下結節好發部位如下（表1）：
表1：脂膜炎常見類型皮下結節好發部位（摘自UpToDate 脂膜炎：識別與診斷）
脂膜炎
常見類型
好發部位
結節性紅斑
小腿伸側
硬紅斑
小腿屈側
脂肪皮膚硬化症
小腿內側
α1-抗胰蛋白酶缺乏性脂膜炎
臀部、側腰及大腿
皮下結節病
前臂
狼瘡性脂膜炎
面部、頭皮、上臂、乳房、上部軀幹、臀部及大腿
2.臨床診斷的關鍵點
對該病臨床診斷的關鍵在於皮膚活檢的組織病理學檢查，並且結合全面的病史採集、體格檢查，鑑別脂膜炎的亞型（表2）。
大多數脂膜炎可歸類為以下亞型：1.炎症性；2.感染性；3.創傷性；4.沉積性；5.酶促破壞性；6.惡性腫瘤性。在該例患者，曾經有過皮下結節表現，但在再次就診時僅有發熱症狀，給我們的診斷帶來了挑戰。這也提示我們，在發熱原因未明之前，應慎用退熱藥，以免掩蓋病情。
表2：重點病史詢問（摘自UpToDate 脂膜炎：識別與診斷）
脂膜炎
常見類型
重點病史鑑別
炎症性
之前有無鏈球菌感染或與結節性紅斑相關的其他危險因素？
有無結締組織病病史或提示結締組織病的症狀？
有無慢性下肢水腫病史？
感染性
患者是否存在免疫抑制狀態？
是否表現為急性疾病過程？
創傷/淤積
患者有無局部創傷或受凍史？
病變是否出現於接受注射或放療的部位？
沉積
患者有無腎衰竭或痛風？
酶促破壞
有無提示胰腺炎的症狀？
有無早發性肺氣腫（α-1抗胰蛋白酶缺乏）？
惡性腫瘤
有無惡性腫瘤病史？
患者表現為急性疾病還是慢性疾病？
3.脂膜炎的治療
脂膜炎的治療包括抗炎治療及免疫抑制治療。對於普通皮膚型的患者，可給予非甾類抗炎藥或糖皮質激素對症治療。但有部分患者在減停藥後可能出現病情復發，可再選用1-2種免疫抑制劑進行治療，如羥氯喹、硫唑嘌呤、沙利度胺、環磷醯胺、黴酚酸酯和環孢素等；必要時尚可考慮生物製劑。
【來源：醫學界風溼免疫頻道】
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