【諸參辛芍叛藜蘆】
這句話來自一首中醫人耳熟能詳的歌訣——「本草明言十八反，半簍貝蘞及攻烏，藻戟遂芫具戰草，諸參辛芍叛藜蘆。」這描述的是中藥配伍禁忌，即烏頭反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞和白及；甘草反大戟、甘遂、海藻和芫花；藜蘆反諸參、細辛和芍藥。
「諸參辛芍叛藜蘆」中「諸參」包括大補元氣之人參、養陰潤燥之沙參、涼血解毒之玄參、清熱燥溼之苦參，還有活血祛瘀之丹參。且不說後世舶來之西洋參，以上諸參非但科屬不同、性味迥異，功效亦有天壤之別。
若甘苦性溫、大補氣血、五加科屬之人參反藜蘆，難道苦微溫、活血化瘀、唇形科之丹參也反藜蘆？若甘苦清涼、功擅養陰清熱之沙參反藜蘆，怎麼性味苦寒、功能清熱燥溼殺蟲之苦參也反起了藜蘆……如此「諸參叛藜蘆」之說實令人費解。此言是編歌訣之需要，還是信手拈來的拼湊？已不得而知。但從殊異之「諸參」皆叛藜蘆，加之歷代醫家對十八反的疑議以及跟師臨證的真實見聞，讓筆者很想談點自己的看法。
【十八反的前世今生】
編撰此歌訣的張子和並非首位創作者，提出「十八反」的之前另有他人。自東漢末年《神農本草經》提出藥物的七情和合之後，始有藥物的單行、相須、相使、相畏、相惡、相反、相殺之分；到梁代陶弘景的《本草經集注》，首次提出甘草反大戟、甘遂、海藻和芫花，烏頭烏喙反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞和白及，藜蘆反人參、沙參、丹參、苦參、玄參、細辛和芍藥。可以看到，這與後來張從正的歌訣內容相差無幾。
而「十八反」名稱的提出及後世沿用的起點，則來自於五代後蜀韓保昇的《蜀本草》。在這部著作裡，他對《神農本草經》的配伍關係做了統計：「三百六十五種，單行者七十一種……相惡者六十種，相反者十八種。」
此後，方有張子和《儒門事親》中十八反歌訣的出現；再後來，還有北宋王懷隱、明代杜文燮、李時珍、清代汪昂等人也收錄記載過包括十八反在內的相反藥物。直至今日，現行每版《藥典》中依舊將十八反內容記錄在冊，且有一定的法律效應。
【反藥的古今應用】
奇怪的是，與十八反配伍警示一起流傳下來的則是各代醫家使用十八反治療各種危難重證的佳效方劑。
《金匱要略》甘遂半夏湯中甘遂、甘草同用治留飲；赤丸以烏頭、半夏合用治寒氣厥逆；
《千金翼方》中大排風散、大寬香丸用烏頭配半、蔞、貝、及、蘞；
《景嶽全書》中的通氣散則以藜蘆配玄參治時毒腫盛、咽喉不利；
朱丹溪治屍瘵二十四味蓮心散，甘草、芫花同用；
甚至張子和本人也在通氣丸中同用海藻與甘草……
２０１０年由南京中醫藥大學承擔的國家「９７３」計劃之中醫理論「基於十八反的中藥配伍禁忌理論基礎研究」報告顯示，自有成書收載方劑文獻至今的１０００多年間，運用與甘草相反藥物的方劑有２３４首，與烏頭相反方劑１１０６首，與藜蘆相反方劑９９首。
在歷代反覆警示十八反的情況下，依然有如此多「違規」使用的方劑，不少還出自大家之手，可見十八反不是絕對的配伍禁忌，今人的很多研究也可為證。
近代出版的《重審十八反》（王延章著）一書中，作者通過親身嘗試和臨床實踐，認為十八反同用無毒副作用，唯見互助之佳效。如：人參與藜蘆同用，益氣生津；沙參與藜蘆同用，養陰潤肺；丹參與藜蘆同用，清心除煩；玄參與藜蘆同用，養陰生津；苦參與藜蘆同用，治下痢及癰瘍。川烏與白蘞煎服，溫絡而不助火，散結止痛，斂瘡生肌，且便於調節寒熱；川烏與半夏同用，溫化寒痰，和胃散寒等作用；川烏和瓜蔞合用，可振奮胸陽，通經導滯等等。
【運用案例分析】
第四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師胡國俊教授乃新安醫學傳人代表，處方精準，用藥輕靈，５０年的岐黃生涯積累了豐富的內科雜症診療經驗。筆者跟隨學習記錄，下面列舉兩個同用十八反而治癒的案例，以饗讀者。
案例一：
陳某，男，５８歲。２０１３年１１月１２日首診。
患者早搏１年餘，加重４月。長期服用抗心律失常藥物控制而效果有限，西醫建議介入手術治療。因懼怕射頻消融術的手術風險，前來求治中醫。
刻診：患者形體消瘦，面晦少華，神色疲憊，聲音嘶啞，唇紅有裂，自述患病日久，常感胸悶，心悸，乏力，胸骨後有塞墜感，口乾喜飲；平素一心撲在工作上，作風雷厲風行，性情偏急，飲食上喜食瓜子、乾果、牛羊肉等辛燥之物，且飲酒不少。納寐一般，二便尚可。舌紅中裂苔薄白微黏，脈虛濡且結。
此為氣陰兩虛，痰瘀鬱結，心陽被遏，治當益氣陰，化痰瘀，振心陽。
處方：南沙參３０克，太子參１５克，麥冬１５克，苦參１０克，甘草１０克，當歸１０克，川貝母６克，瓜蔞皮１５克，旱蓮草３０克，五味子１０克，玄參１０克，薏仁３０克，制附子６克（先煎３０分鐘），赤小豆２０克。７劑水煎服，並囑其清淡飲食。
１１月２１日二診：神色轉佳，胸前塞墜感減輕，但４年之聲嘶依舊，脈舌同前，守上方出入繼之。
處方：上方加蟬蛻１０克，桔梗１０克，黃芩１０克。再進７劑。
１２月６日三診：神情大悅，雲早搏顯減，平素心電圖檢查時均有早搏出現，本次複查心電圖未發現早搏。守上方繼之鞏固。
處方：上方加木蝴蝶６克。再進１４劑。
半月後未見患者前來複診，回訪時得知其恢復良好，自覺身體輕鬆、氣力有加，長年外出讀書之女兒亦反映其父較前面色紅潤，精力充沛，且長達４年之聲嘶也隨之好轉。
按：本案為胸悶心悸、查有早搏一晝夜萬餘次日久，雖西藥長服而少效。患者形體清癯，神色疲憊，心情沉重。四診合參斷為氣陰兩虛，痰瘀鬱結，心絡阻而胸陽遏。方用南沙參、麥冬、旱蓮草、玄參滋陰潤燥；太子參、甘草、五味子益氣生津；當歸、赤小豆養血活血，薏仁清熱化痰外，還使用了十八反中的兩對中藥——制附子與瓜蔞皮、制附子與川貝母。
師曰：川貝非肺系咳喘哮之專利也，其尚有清熱化痰、散結解鬱之功效，對諸多內傷雜病有十分顯著的療效；瓜蔞皮甘寒入肺胃兩經，有化痰寬胸利氣之功，二味藥合用大有寬胸散結化痰利氣之效，且無傷陰耗氣之弊。附片為本證不可缺少之品，因其能「引補血藥入血分，以滋養不足之真陰」（《醫學正傳》），且性秉雄烈，開啟胸痺、通陽散結非它莫屬也；其與川貝、瓜蔞皮同方為本證最佳之配伍，且與薏仁合用為治療「胸痺緩急」最佳經典方——「薏苡附子散」。
如此「反」而不反，更能增強療效，緩解病痛，更無不良毒副作用的良方配伍，不正是值得反思的課題嗎？
案例二：
陳某，男，３７歲，２０１３年８月２６日首診。
患者口涎過多伴頭暈３月餘。形體偏胖，面目略浮，平素畏寒怕冷，四末欠溫，比常人需多穿衣服方可禦寒；口乾不喜飲，多涎清稀，唾之不絕；頭暈寐差，稍動則疲憊，納差便秘。舌淡紅潤且有痕，苔薄白，脈沉。
診為脾胃虛寒，中陽失運，治當溫運中州，縮泉寧神。
處方：乾薑６克，桂枝１０克，茯苓１０克，法半夏１０克，烏藥１０克，益智仁１０克，炙甘草１０克，黨參１５克，炒白朮１５克，砂仁１０克，制附子８克，枳殼１０克，藿梗１０克。７劑水煎服。
９月３日二診：雲諸症（畏寒肢冷、頭暈寐差、納差便秘及口涎過多）均有好轉，之前納谷欠馨，本次胃口好轉，高興之餘不覺進食增加過多，又致胃及兩脅撐脹，仍有乏力畏寒，脈舌同前，守上方出入佐以理氣升提。
上方加黃芪３０克，柴胡１０克。再進７劑。
９月１０日三診：自覺諸疾若失，口涎止，胃脹消，納健神清，氣力有加。患者欣喜之餘問及是否可以不用再診。
穩妥起見，首診方加吳茱萸６克，又予１４劑鞏固治療，並囑其門診隨訪。
按：本案患者陽虛飲盛明顯，緣由脾虛胃寒、中陽失運，故予乾薑、桂枝、砂仁溫中散寒；烏藥、益智仁、茯苓縮泉利水；黨參、枳殼、藿梗益氣行氣；炙草、白朮健脾燥溼。但其中關鍵的一對藥——十八反之附片與法半夏也功不可沒。附子辛甘大熱，溫腎暖中，非但有腎脾共溫之效，更有助火燠土之功，本證非此必少其效。半夏辛溫，和胃化痰更有降逆燥溼之效。與附子並用溫中降逆，和胃化痰，促脾溫胃和、涎不上逆，佳對也。
【十八反有待明辨】
十八反的配伍既非絕對禁忌，也非隨心所欲。正如胡國俊常告誡的那樣，辨證論治才是中醫之精華，證藥相合，毒藥亦可救人；藥證不符，雖尋常之藥，亦可致人於不救。循此理，大黃、芒硝可救人於危難，紅棗、桂圓亦能害人不淺；尋常病人之陰陽失衡，自然以中正和平之王道調整最宜，然某些頑難痼疾，可能正需要偏頗霸道之藥方可奏效。
千百年來，許多具有探索精神的前輩在大量的臨床實踐中，在所謂相反的對藥取得療效又無毒副作用後，提出了對十八反的質疑，並作了一定的論證。但由於十八反多年的思想禁錮，大多數醫者還是避而遠之，繞道而行，不求有功，但求無過。墨守成規固然安全，然有悖於中醫實踐科學之本質。「十八反」到底反不反？願當代有識之士正視這些千年疑案，在臨床實踐的基礎上，明辨是非，去偽存真，給十八反一個真正的說法。
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