【讀心有術】107期:當P波跟你玩起了「躲貓貓」……

2021-03-01 哈特瑞姆心臟之聲

診斷:圖66A--診斷為竇性心動過速,I度房室傳導阻滯;圖66B--診斷為竇性心律,I度房室傳導阻滯。

解析:66A心電圖示--節律規整,頻率100次/分的心動過速。QRS波時限正常(0.08s),形態和電軸正常,0°-+90°(I、AVF導聯QRS波直立),V2導聯S波30mm,V5導聯R波振幅17mm,兩者總和為47mm。符合左室肥厚的診斷標準(V1或V2導聯S波深度+V5或V6導聯R波振幅≥35mm)。V4-V6導聯可見明顯的T波異常,是繼發於左室肥厚。QT/QTC間期正常(320/410msec)。

P波不明顯,但在I和V1-V3導聯的ST段可見異常的波形,提示是埋藏的P波。因此為短RP心動過速,伴有長的PR間期(0.42s)。短RP心動過速的病因學診斷包括竇性心動過速伴有I度房室傳導阻滯(房室傳導延遲);房性心動過速;交界區心動過速(逆行性P波);房撲伴2:1傳導阻滯;典型的房室結折返性心動過速(慢-快型);或房室折返性心動過速(與提前激動或旁路相關)。P波在AVF導聯直立,排除了有逆行性p波的心律失常(如交界區心動過速、房室結折返性心動過速或房室折返性心動過速)。未見到第二個心房波,因此除外了房撲伴2:1房室傳導阻滯。不能確定P波在I、v4-v6導聯是直立還是負向,並且倒置的異常T波可能是由P波導致的。因此此心電圖為竇性心動過速或房速。

66B心電圖示--心電圖節律規整,頻率72次/分。QRS波時限、形態、電軸與圖66A一致。QT/QTC間期無變化。在I、II、AVF、v3-v6導聯可見明顯的直立P波,PR間期固定,為0.38秒。診斷為竇性心律伴I度房室傳導阻滯(房室傳導時間延長)。竇性P波明顯是因為P波頻率與圖66A相比明顯減慢。圖66B的PR間期與圖66A的異常波形和其後的QRS波的間距相似。因此這個異常波形是埋藏的P波,因心率增快,使波形變的不明顯。圖66B測量的PR間期與圖66A相似,因此確認上圖的短RP心動過速為竇性心動過速伴I度房室傳導阻滯。

當竇性心動過速伴I度房室傳導阻滯時,P波會埋藏於其前的ST段或T波中,因此P波不明顯。然而ST段或T波的上升支或下降支應該是平滑的,任何ST段或T波的切跡或突起都應考慮是埋藏的P波。頸動脈竇按摩或Valsalva動作可提高迷走神經張力,減慢竇性心率。此外,RR長間歇或早搏時P波可顯現。(翻譯:首都醫科大學附屬北京潞河醫院  何樹楠)

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