此文已經發表在《河南中醫》2018年第2期
痞，其病名首見於《黃帝內經》，稱為「否」「痞」 「痞滿」「痞塞」。如《素問·五常政大論》曰：「備化之紀……其病痞。」《素問·至真要大論》曰：「太陽 之復，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否 滿。」《素問·異法方宜論》曰：「北方者，天地所閉 藏之域也。其地高陵居，風寒冰冽。其民樂野處而 乳食，髒寒生滿病。其治宜灸鴌，故灸鴌者，亦從北 方來。」張仲景秉承了前人的觀點進一步論述了痞 的證治，《傷寒論》原文第１ ４９條言：「傷寒五六日， 嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍 在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而 振，卻發熱汗出而解。若心下滿，而硬痛者，此為結 胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不 中與之，宜半夏瀉心湯。」原文第１ ５１條言：「脈浮而 緊，而復下之，緊反入裡，則作痞。按之自濡，但氣痞 耳。」《說文解字》謂：「痞，痛也。」《廣韻》言：「痞， 腹內結痛。」痞均有指疼痛之意。一種觀點認為「痞 證」無痛，如七版教材《傷寒學》 ［１］說：「痞證的特點 是心下堵悶不舒，然以手按之卻柔軟無物，而《傷寒 論講義》則說：「痞證病機為無形之邪阻滯氣機，故 以心下痞塞，按之如濡軟、不痛為脈證特點」。一種 觀點認為「痞證」或有痛。肖雪認為：「所以痞證的 痛與不痛並非絕對，以之作為其與結胸的鑑別要點似屬欠妥。」張仲景在全面繼承前人的基礎上創新， 《傷寒論》全書極少出現如此互相矛盾之處，那麼對 於《傷寒論》中涉及「痞」一詞的定義就很有從新考 證的必要了［２］。筆者重新考證了《傷寒論》中涉及 「痞」一詞的含義，認為在仲景的書中「痞」「痞硬（硬 滿）」「結胸」三症狀是不同的，仲景定義「痞 」 為 「不 痛」， 「結胸」定義為「按之痛」，而在臨床上還有很多證候群，症狀介於「痞」和「結胸」之間，有疼痛但是比 較輕微，既不屬於完全不痛的 「心下痞」，又不屬於疼痛明顯的「結胸」， 張仲景將其稱為「痞硬」「硬滿」。
１ 「心下痞」當無疼痛
《傷寒論》第１ ５４條曰：「心下痞，按之濡，其脈 關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。」《傷寒論》第１６４ 條曰：「傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未 解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜 桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。」唯獨大黃黃連瀉 心湯證才是第１５１條形容的典型「氣痞」，當無疼痛， 理由有二。①條文中明確指出了按之濡，濡在漢代有軟之意， 如《詩·鄭風·羔裘》－羔裘如濡。《莊子· 天下》－以濡弱謙下為表。氣痞也是按之濡，且原文第１ ４９條明確說：「但滿不痛者，此為痞」，故當無疼痛。②可以從仲景的藥物用法上反推， 大黃黃連都是用麻沸湯泡漬， 而非煮服， 取大黃黃連清涼之氣，清上 焦中焦無形之熱， 熱未成型， 何以疼痛？
２ 辨痞硬（硬滿）與結胸
２． １ 「硬滿」當有疼痛
《傷寒論》第１２４條言：「太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發 狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃 愈，所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裡故也。抵當湯 主之。」此處的「硬滿」當有疼痛，因為這是一個典型的瘀血證，瘀血證在張仲景的書中是可以出現疼痛 的。《金匱要略·婦人產後病脈證》曰：「產婦腹痛，煩滿不得臥，法當枳實芍藥散主之。假令不愈者，此 為腹中有幹血著臍下，與下瘀血湯。」抵當湯的用藥比下瘀血湯的用藥更為峻猛，可以反推１ ２ ４條之症 狀或有疼痛，「硬滿」一詞含有疼痛之意無疑。
２． ２ 「硬滿」和「痞硬」可以互用
《傷寒論》第９６ 條言：「傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默 默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹 中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身 有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。」原文第 ２３０條 言：「陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者， 可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也。」原文第２６６條言：「本太陽病不 解，轉入少陽者，脅下硬滿，乾嘔不能食，往來寒熱， 尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。」對於小柴胡湯證出現的脅下不適一症，仲景有的條文使用「硬 滿」，有的條文使用「痞硬」，足見兩詞意思相同，可 以互用。
２． ３ 半夏瀉心湯證當有疼痛
從上文可知，「痞 硬」一詞和「硬滿」互用，當有疼痛表現，由此可以推 出原文第９６條的小柴胡湯證，原文第１５７條生薑瀉 心湯證，原文第1５８條甘草瀉心湯證，原文第１６１條 旋覆代赭石湯證，原文第１６３條的桂枝人參湯證，原 文第１６５條的大柴胡湯證，原文第１６ ６條的瓜蒂散 證都有疼痛。既然生薑瀉心湯、甘草瀉心湯患者可 以有疼痛表現，按如此推論，不管是從方劑藥物組成 上看，還是從臨床上看，半夏瀉心湯也應當有疼痛一 證，可為何仲景卻未說明，這是最讓後世困惑難解的 一點。姜彤偉等［３］認為：痞證患者的確有一部分可見 脘腹疼痛，並且現在臨床報導也證實了這一點。那麼， 我們是否還要拘泥於仲景「但滿而不痛」之說。
《傷寒論》第１４ ９條言：「傷寒五六日……若心下滿，而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而 不痛者，此為痞，柴胡不中與之 ，宜半夏瀉心湯。」此條所述乃柴胡證被誤下之後出現的結胸證和痞證之 鑑別，對於「結胸」一證張仲景已經明確定義了必然出現疼痛，如原文第１２８條言：「病有結胸，有藏結， 其狀何如？按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。」 原文第１３５條言：「傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而 緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。」原文第 1３７條言：「太陽病，重發汗，而復下之，不大便五六 日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱（一云：日晡所發心胸大煩），從心下至少腹，硬滿而痛，不可近者，大 陷胸湯主之。」原文第１３ ８條言：「小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。」既然仲景確定「結胸」一證會出現「心下滿，硬痛」，那麼對於 與之相鑑別的半夏瀉心湯之「痞證」就只能定義為「滿而不痛」。可見在原文第 １４９條中，為了鑑別 「結胸」，張仲景只能如此行文；且半夏瀉心湯、甘草瀉心湯和生薑瀉心湯三方唯獨半夏瀉心湯是寫的宜而不是「主之」。
３ 「痞」還可作為名詞
《傷寒論》第１６７條言：「病脅下素有痞，連在臍傍，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結。死。」。徐鍇在 《說文系傳》中云：痞「又病結也。」孔穎達疏：「結如 物之裹結也」。仲景此處之「痞」字被後世理解為 「結塊」之意，當為名詞。如孫思邈《千金要方·癖 結脹滿第七》中的鱉頭丸「治小兒痞氣，脅下腹中有 積聚堅痛方。鱉頭（一枚）甘皮（半兩）虻蟲 蟄蟲 桃 仁（各十八銖）上五味為末蜜丸，服如小豆二丸，日 三，大便不利，加大黃十八銖，以知為度。」可見孫思 邈認為此處「痞氣」的表現為積聚堅痛，可以互通。 綜上所述，原文第１６７條中的「痞」可以作為名詞， 乃後世「癥瘕積聚」之意。
４ 結語
綜合以上的分析，在張仲景的書中「痞」「痞硬 （硬滿）」「結胸」三症狀是不同的，仲景定義「痞」為 「不痛」，典型的方證如第１５４條、第１６４條的小瀉 心湯方；「結胸」定義為「按之痛」，典型方證如第 １３ ５條、第１ ３７條的大陷胸湯證，而在臨床上還有很 多時候，患者症狀介於「痞」和「結胸」之間，有疼痛 但是比較輕微，既不屬於完全不痛的「心下痞、氣 痞」，又不屬於疼痛明顯的「結胸」，張仲景將其稱為 「痞硬」或「硬滿」，兩者意義相同，方證如第９６條、 第２３０條、第２６６條的柴胡湯證，第１５７條、第１５８ 條的生薑瀉心湯證和甘草瀉心湯證，第１６０條的旋 覆代赭湯證；第１６３條的桂枝人參湯證；第１６５條的 大柴胡湯證；第１６６條的瓜蒂散證；第１２４條的抵當 湯證；且《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證》云：「按 之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。」可以作「痞硬」當有疼痛的另一鐵證。從仲景的行文 可以看出三者關係如下：痞→痞硬（硬滿）→痞硬痛 （結胸），由「但滿不痛」到「痛不可近」是一個由輕 到重的過程。由以上結論完全可以推出半夏瀉心湯當有疼痛，但是為了突出鑑別大陷胸湯證，張仲景只能定義為不痛，如若不然，「辨症論治」便淪為空談。
總之，聖人之心，高深難測，張仲景《傷寒論》是 字字藏玄機，句句相聯繫，「自非才高識妙，豈能探其理致哉？」後學者看不明白的地方千萬不可妄下結論，以免貽笑大方。
參考文獻：
［１］ 熊曼琪．傷寒學［Ｍ］．北京：中國中醫藥出版社， ２０ ０３：１ ５０． ［２］ 肖雪，朱同剛．小議《傷寒論》中的痞字［Ｊ ］．長春中醫藥大學學 報， ２０ ０９， ２ ５（５）：７９８．
［３］ 姜彤偉，金東明．論痞［Ｊ ］．長春中醫學院學報，２ ００１，１７（２）：４－５．
作者簡介:王明炯，男，湖南益陽安化人，湖南省中醫基礎理論委員會委員。出生於中醫世家，2001年考入湖南中醫藥大學七年制本碩連讀，2008年研究生畢業，2008年開始在長沙各大小診所門診，直到2011年調入長沙醫學院教學臨床至今。 在2016一年之間完成中醫經典的核心論文近三十篇，帶領長沙醫學院中醫學院殺入論文質量的全國23強。（全國一共50所中醫院校參加評選）擅長病種：對於多發病、常見病的治療得心應手。如：頸椎病、腰椎間盤突出、慢性非特異性結腸炎、各種失眠、月經不調、慢性盆腔炎、生殖器皰疹、閉經、崩漏、強直性脊柱炎、三叉神經痛、帕金森綜合症、糖尿病，類風溼關節炎、帶狀皰疹、頭痛、咳嗽、中藥改善毒品戒斷症狀以及各種老年病，歡迎微信諮詢。https://mp.weixin.qq.com/s/lfAi7DSy9x2Ggfkf6XjGYA