傷寒論:太陽蓄水證與蓄血證的病因病機及治法的比較

2020-12-14 青年中醫李鐸

《素問·靈蘭秘典論》曰:「膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。」太陽病失治、誤治,表邪未解而太陽之邪又隨經入腑,致使膀胱氣化不行,津液內停而小便不利,使津液不能散布於上而發生口渴,形成蓄水證;若又水停下焦,水熱互結,致少腹硬滿而痛,甚則狂,則為蓄血證。

太陽蓄水證的臨床主要指徵為:小便不利、少腹滿、心煩、口渴欲飲、心下痞脹,甚或水入則吐。因本病由太陽經證而來,故每兼有微熱、脈浮等表證。治宜化氣行水為主,兼解表邪,予五苓散。(白飲和服,日三服,多飲暖水。有豬苓、澤瀉、白朮、茯苓、桂枝組成,五味為散,每次六至九克)第71條:「太陽病,發汗後,大汗出……若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之。」第74條:「中風發熱, 六七日不解而煩,有表裡證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。」

若蓄水較重時,則病勢必由下而中,由膀胱之氣化不行,發展影響到胃氣不降、胃氣壅滯而心下痞塞,出現蓄水兼心下痞若蓄水更重,下竅不通,水邪上犯,必致胃氣上逆,上竅不受、水入即吐,即所謂「水逆證」。綜觀蓄水證的三個不同症狀,同由膀胱氣化不行、水蓄下焦所致,故均予五苓散化氣行水,水去則胃氣自降,水逆及心下痞等可自行消失。

在《傷寒論》中的太陽蓄血證可分為輕證、重證和緩證三型,分述如下:

1.蓄水輕證(桃核承氣湯證):由太陽病不解,邪熱隨經入裡,血熱互結,停蓄於下焦少腹部位所致。因有形血熱結於下焦,則少腹急結;心主血、又主神明,血熱影響心神,則其人如狂,邪熱在血分,膀胱氣化正常,則小便自利。其結而輕淺者,可不藥而血自下;其搏結較甚者,不能自下,治宜活血化瘀,予桃核承氣湯。論中第109條云:「太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外,外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。」

2.蓄血重證(抵當湯證):亦為太陽在表之邪隨經入裡,熱與瘀血互結,停蓄下焦。因系瘀熱互結,既重又堅。證見少腹硬滿、疼痛拒按,是為蓄血重證,瘀熱擾亂心神。則其人發狂;瘀血蓄積,榮氣不敷則發黃;氣血運行被阻,則脈沉結或沉澀有力,病在血分,膀胱氣化正常,則小便自利。由於瘀熱搏結既重且急,治宜峻劑急投、破血逐瘀,予抵當湯。論中第128條云:「太陽病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經,瘀熱在裡故也,抵當湯主之。」第129條云:「太陽病身黃,脈沉結,少腹硬,小便不利者,為無血也,小便自利,其人如狂者,血證諦也,抵當湯主之。」

3.蓄血緩證(抵當丸證):屬蓄血重證,但病情雖重,而病勢較緩,治宜峻藥緩攻,用抵當丸。如第130條云:「 傷寒有熱,少腹滿,應小便不利,今反利者,為有血也,當下之,不可餘藥,宜抵當丸。」

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