大青龍湯出自《傷寒論》，方藥為麻黃（去節）六兩、桂枝二兩、甘草（炙）二兩、杏仁（去皮，尖）四十枚、生薑（切）三兩、大棗（擘）十二枚、石膏（碎，綿裹）如雞子大。
大青龍湯即麻黃湯與越婢湯的合方，也可以認為是麻黃湯加入生薑、大棗和生石膏而成。因大青龍湯條文曰：若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉，此為逆也。故該方一直被譽為發汗重劑，如成無己曰：大青龍湯，發汗之重劑也，非桂枝湯之所同，用之稍過，則又有亡陽之失[1]。
大青龍湯方證是太陽陽明合病，解表兼以清熱，是表裡雙解法的代表，但因為大青湯被譽為發汗重劑，而限制了其臨床的應用。下面對大青龍湯方證做探討，以明確其臨床應用指徵。
太陽陽明合病，治當先表后里或表裡雙解。大青龍湯為太陽陽明何病表裡雙解的代表方，其中麻黃、桂枝、杏仁、甘草、生薑、大棗解表，石膏清解裡熱。
中氣足則病在陽明，中氣虛則病在太陰。臨床發現，平素中氣足，偏於內熱體質的，感受外邪後容易表現為病在陽明，或易入裡化熱，多易表現為表裡合病的大青龍湯證；反之平素中氣不足，脾胃虛寒，則易入裡從寒化，多表現為表裡合病的小青龍湯證。而單純的麻黃湯證相對大小青龍湯證較少。
對於太陽陽明合病的大青龍湯證，若不表裡雙解，而是採用先解表後清裡的辦法，則表解的同時會加重裡熱，不若表裡雙解妥當。
《醫宗金鑑》稱麻黃湯為「仲景開表逐邪發汗第一峻藥也」。麻黃湯中麻黃為三兩，而《傷寒論》38條：太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。其中「脈浮緊、發熱惡寒、身疼痛、不汗出」為太陽表實證，辨方證當屬麻黃湯證。而「煩躁」為陽明證，當清解裡熱，故病為太陽陽明合病，當太陽陽明同治、表裡雙解，方證為大青龍湯證，即為麻黃湯基礎上加入生薑、石膏而成。麻黃湯為發汗峻劑，為何大青龍湯方不僅要將麻黃用量由三兩增至六兩，還要加入辛溫發散的生薑三兩以強解表發汗的力度？就是源於方為表裡雙解，麻黃解表發汗，石膏清解裡熱，一表一裡，一升一降，一散一收，一定程度上牽制了麻黃升發解表發汗的力度，故需要相對增加麻黃用量，以達到表裡雙解的目的。
因此，我們臨床上對於大青龍湯、小青龍湯證時，適當的增大麻黃的用量，否則不易達到汗出。
「煩躁」為陽明裡熱證，故大青龍湯中用石膏清解裡熱。石膏辛甘寒，《神農本草經》認為其味辛微寒。石膏的辛寒與黃芩、黃連的苦寒作用不同。
《傷寒論》中太陽陽明同治，仲景多用石膏配伍麻黃，而非芩連。石膏雖為礦物類藥物，但其清解裡熱的同時有透邪外達的趨勢，故多用石膏配伍麻黃，而不似芩連苦寒而有鬱遏邪氣不能透達之趨勢。正如《得配本草》曰：「生石膏味辛而散，使邪氣外達於肌膚，若誤用芩、連，苦燥而降，反令火邪內結，漸成不治之症」[2]。吳人駒所言：「發散表邪，以石膏同用者，蓋石膏其性寒，寒能勝熱，其味薄，薄能走表；非若芩、連之輩，性寒味苦而厚，不能升達也」[3]。
石膏配伍麻黃，不似芩、連能明顯影響麻黃的走表、解表作用，故《傷寒論》中，表裡雙解的多用石膏來配伍麻黃，如大青龍湯等。
生薑在《傷寒論》和《金匱要略》中屢次出現，常用來解表、和胃散飲、止嘔等，其具有解表發汗而不傷津液的作用。後世醫家稱生薑為「胃家聖藥」，故臨床上多重視生薑和胃止嘔的作用，卻忽略了生薑的獨特解表作用。
《神農本草經》言其：氣味辛、微溫，無毒。《名醫別錄》言其：歸五臟，除風邪寒熱，傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣，止嘔吐，去痰下氣。陳世鐸曰：生薑性散，能散風邪，傷風小癢，何必用桂枝[4]？由此可見，歷代醫家對生薑的解表作用態度非常明確。在民間，冬季亦多用生薑熬湯來治療輕證的風寒感冒。
正確理解生薑藥性的前提是抓住生薑的辛溫發散之性，《傷寒論》用生薑無論是解表，還是溫胃止嘔、化飲，都是利用生薑的辛溫發散之性。
邪氣在表，汗之可也。但對於表證未解而津液有所損傷的患者，就需要發汗解表的時候顧護津液。《傷寒論》第28條：「服桂枝湯或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。」《傷寒論》第174條：「傷寒八九日，風溼相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白朮湯主之。」上述方證中雖有表證未解，但津液已虛，故不用麻黃、桂枝解表，而用生薑微微發汗解表而不傷津。
歷代對於上述兩條有頗多爭論，而之所以諸多醫家認為「去桂當為去芍之誤」，就是在於僅僅看到了表證的存在，卻忽視了生薑的解表作用。又如《傷寒論》第82條的真武湯方證：「太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸、頭眩、身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。」其中亦有表證，故真武湯被後世認為外邪裡飲證，其中的表證是用生薑來解表的。
總之，《傷寒論》中桂枝去桂加茯苓白朮湯、桂枝去桂加白朮湯、真武湯等，皆有表證，但因為津液相對虛弱，不能大發汗，故以生薑解表。仲景對於津液充足的表證用麻黃、桂枝等，而對於津液已傷的表證則不用麻黃、桂枝，而用生薑來解表。因此需要重視生薑的解表作用。
中醫強調邪正相爭觀，治療當扶正祛邪。因此臨床上在使用大青龍湯時，一定要加入生薑，一方面生薑的辛溫發散之性可以增強發汗，同時生薑配合大棗還可溫胃、益胃、鼓舞胃氣。臨床體會，若不加入生薑，則不易見汗，同時由於汗出表解的不透徹，從而容易影響治療效果。
大青龍湯可以代表太陽陽明合病的表裡雙解法。後世金元四大家之一劉河間的雙解散、防風通聖散等，將解表藥與寒涼清熱藥配合使用，從而被譽為「寒涼派」的鼻祖，從而有「傷寒宗仲景，熱病主河間」之說法。雙解散、防風通聖散的辛溫解表配合寒涼清熱的治法其實亦來源於仲景的大青龍湯法。
大青龍湯中，麻黃湯解表，取其辛，石膏清熱，取其寒涼，麻黃、桂枝、生薑辛溫解表配合生石膏辛寒清熱，其中辛寒清熱佐制了辛溫之性，使解表而不助熱，清熱而不礙表，合之則為辛涼解表法，達到表裡雙解的目的。在《醫宗金鑑》上曰：熱者以辛涼發其汗，大青龍湯；寒者以辛溫發其汗，小青龍湯[5]。就已認識到了大青龍湯其實是辛涼解表法。
溫病學派的銀翹散等代表的辛涼解表法都可以認為出自本法。溫病學派創立了辛涼解表法的名稱，但其實辛涼解表法發源於《傷寒論》的大青龍湯法和《金匱要略》的越婢湯法。溫病辛涼解表法的代表方銀翹散中，荊芥、豆豉辛溫解表，銀花、連翹、竹葉等清熱，藥雖不同，但法則一。故大青龍湯可視為辛涼解表法的肇始。
大青龍湯表裡雙解，表解的標誌是汗出。解表發汗只是祛除邪氣的一種方法，大青龍湯是通過麻黃、桂枝、生薑的辛溫發汗來達到表解的目的。
汗出標誌著邪氣祛除而表解，故臨床採用解表法的時候要遵循「得汗止後服」的原則，正如大青龍湯方後注曰：一服汗者，停後服。也體現了仲景的用藥以知為度原則，若辛溫發汗太過，一則助熱，一則導致大汗出。汗為津液，為陽氣之載體，故汗多則易亡陽，故不可過汗，如仲景所謂「不可令如水流離，病必不除」。臨床上雖然我們大青龍湯的用量較大，但囑咐患者，得汗止後服，以微微見汗為汗出之佳兆，此時汗出表解而津液正氣不傷，正如陳修園在《醫學三字經》中所言：「存津液是真詮」。
總之，大青龍湯方證為太陽陽明合病，治法為表裡雙解。其辛溫解表配合辛寒清熱，可以看做是辛涼解表法的肇始。其增大麻黃用量、加入生薑，清裡熱用生石膏而不用芩連等，值得臨床思考體悟。
臨床上，只要見到太陽陽明合病而煩躁的，都可以採用大青龍湯加減，但注意汗出以微微汗出為佳兆，不可大汗，同時用藥以知為度，汗出則止後服。
（馬家駒,等.《傷寒論》大青龍湯表裡雙解治法探析[J]．國醫論壇，2013，28（4）：7-8．）
參考文獻
[1]成無幾．傷寒明理論[M]．北京：中國中醫藥出版社，2007:65．
[2]嚴潔，施雯，洪煒．得配本草[M]．北京：中國中醫藥出版社，1997:13-14．
[3]吳謙，等．醫宗金鑑[M]．第2版．北京：人民衛生出版社，2005:109．
[4]陳士擇．本草新編[M]．北京：中國醫藥科技出版社，2011:229．
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