【摘要】有關知情同意的限制的研究已經成為了熱點課題,在某些醫療情況下,做出決定所涉及的信息具複雜性或數量大,病人無法獲得知情決策所需的理解,因此不可能獲得知情同意。病人可能會被疾病的經歷和她現在面臨的決定的含義和複雜性所淹沒,稱為情感不知所措。病人提供知情同意的能力也可能被決策所涉及的複雜性、不確定性或信息量所不知所措,即存在信息過載,因為患者的決策能力不堪重負;實際上無法做出有關決定。
【關鍵詞】不知所措,信息超載,醫療糾紛,知情同意,決策,
一.前言
近年來,有關知情同意(informed consent)的限制的研究,已經成為了熱點課題,特別側重於各種因素可能不知所措決策能力的方式。新概念不知所措的引入是充分考慮到了作為患者在臨床環境中常見的一種現象,並由此引出並區分情緒不知所措和信息過載。在這些情況下,臨床醫生的主要職責是預防傷害。臨床醫生應該學習如何履行這一義務。尤其近年來的越來越多的醫療新技術應用於臨床,這涉及到科學和技術信息,可以損害大多數患者的理解和決策能力。
二.知情同意
人們普遍接受的通說是生物倫理學中關於知情同意的共同觀點。其中著名的關於能力的討論代表了這種「以病人為中心」的觀點。這種理論認為,知情同意的實踐有兩個價值:促進病人的利益,同時保持病人的自決。然而,知情同意的法律和臨床背景表明並非如此簡單。法律強調拒絕的權利,就是病人必須被告知,以便他們可以同意(或不同意)醫生的建議。
籤署知情同意書不一定意味著對於即將發生的事情患者完全理解或感到舒服。鑑於口頭解釋對獲得同意的重要性,醫生應始終確保患者能夠理解他或她。這包括在以下方面提供臨床解釋:病人可以理解,並使用翻譯器來確保英語流利程度有限的病人了解他或她正在籤名。即使這是獲得知情同意的方式,也很可能病人不記得她的同意。在這種情況下,可能只需要簡單的提醒即可讓她感覺舒服。
三.知情同意的不可獲得
作為一個特例,實際上在臨床實踐中也是常見的,並由此而產生了一個新的簡單的說法:在某些醫療情況下,做出決定所涉及的信息具有這樣的性質,以至於病人的決策能力被手頭的信息的複雜性或數量所不知所措。在這種情況下,病人無法獲得知情決策所需的理解,因此不可能獲得知情同意。
這就是所謂的信息過載的概念,具體側重於這一領域,即血清腫瘤標誌物的檢測,也就是通過血液的檢查,來判斷一個人是否得了惡性腫瘤,尤其是在健康查體的時候,運用的已經很廣泛,適用於前列腺癌、卵巢癌、肺癌、胃癌等的多個腫瘤的篩查,這一點不同於臨床惡性腫瘤的診斷。
四. 影響知情同意的因素
針對不可獲得性,主要是基於知情同意的道德考慮。其次,主要有三個因素可能會承擔病人為特定決定提供知情同意的能力,即:病人、溝通和信息因素,這些因素在某些情況下可能使病人無法提供知情同意。
有兩個概念需要得到重視,也就是情緒不知所措和信息過載,病人的不知所措會影響其做出理想的知情同意。而醫療的複雜性、醫學信息的過載將會使得病人不知所措,並幹擾了其決策能力。因為情緒不知所措或信息過載導致了知情同意是不可能的時候,如何履行保護患者免受傷害的義務,是值得研究的。
五. 情感不知所措
至少有兩種方法可以使病人不知所措,從而無法獲得知情同意。病人可能會被疾病的經歷和她現在面臨的決定的含義和複雜性所淹沒。我們將把這個情況稱為情感不知所措。情緒失控可能會使知情同意更加困難,並將要求臨床醫生採取額外步驟,以確保通過知情同意達成自主選擇進程。
此時,知情同意仍然是可能的,但由於病人做出決定的能力受到影響,因此更難獲得。在這種情況下,臨床醫生必須做出額外的努力,以確保知情同意程序的完整性,採取步驟,以保護患者免受情緒不知所措的影響。
醫生所能採取的方法可以考慮如下:使病人得到家人或親人的支持;採用多學科的方法,使病人能夠得到治療小組各成員的支持;延長決策時間框架,以熟練和漸進的方式傳遞新聞,並使用決策輔助。這些步驟可能有助於知情同意程序,並最終允許在情緒失控的病人的情況下進行真正的知情同意。
六. 信息超載
病人提供知情同意的能力也可能被決策所涉及的複雜性、不確定性或信息量所不知所措,這可能是隨著腫瘤標誌物的檢測、人工器官等新技術的出現而發生的。當提供知情同意所需的信息具有如此複雜、數量或不確定性,使患者無法做出知情選擇時,即存在信息過載,因為患者的決策能力不堪重負;患者實際上無法做出有關決定。
在這種情況下,臨床醫生的重點是保護病人免受傷害的道德義務。在有些情況下,由於信息過載,從一開始就不可能做出知情同意,此時不應有任何數量的指責信息或情感上的不知所措從而有助於達成真正的知情同意。
七. 討論
本文討論了知情同意的複雜性,尤其是不知所措和信息超載對於知情同意的影響。在很多種情況下,使病人失去能力的是信息本身。可能不一定有任何與病人或溝通有關的因素影響決策。不主張臨床醫生在提供一般臨床治療時評估患者的信息過載;信息過載是情境性的,與信息本身有關,而不是與病人具體有關。建議臨床醫生意識到某些臨床情況,在這種情況下,信息過載是不可避免的,並採取具體步驟來保護在這種情況下的患者。
【參考資料】略
【作者聲明】本文編譯自Johan Bester撰寫的「The Limits of Informed Consent for an Overwhelmed Patient: Clinicians』 Role in Protecting Patients and Preventing Overwhelm」。