前 言
臨床上常用於判斷感染的指標主要包括白細胞計數、C反應蛋白、降鈣素原、血清澱粉樣蛋白A等，但是各項指標的特異性都存在一定的局限性，在感染性疾病的診治過程中，應結合患者的臨床症狀和體徵，並結合其他檢查結果聯合診斷。
本文介紹的血小板參數，包括血小板計數、未成熟血小板比例也可作為監測感染發生、發展的指標之一，並有其特殊的優越性。
案例經過
患者男，57歲，既往體健，因「排尿困難7小時，腹痛並加重2小時有寒戰發熱」於6月16日入院。
體格檢查顯示，體溫39.0°C，脈搏155次/分，呼吸頻率25次/分，血壓129/64mmHg，中下腹壓痛，有反跳痛，肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏徵陰性。移動性濁音陰性，雙腎區無叩痛。
實驗室及器械檢查：白細胞計數1.54×109/L，血小板計數65×109/L，血紅蛋白108g/L，中性粒細胞百分比71.9%。超聲示前列腺結石，導尿小便呈淡血性。患者血壓下降，予擴容及對症處理，以「感染性休克」收住。
入院後，患者經對症治療仍有腹痛，血壓低，多巴胺維持中，發熱，淡血性尿液。
複查血常規：白細胞計數1.35×109/L，血小板計數38×109/L，血紅蛋白95g/L，中性粒細胞百分比71.9%。
考慮該患者病情危重，當天夜間行急診剖腹探查術，見腹腔內膿性粘稠液體300mL，分布於腹腔肝、脾前方，盆腔以及腸間隙。
小腸表面見廣泛充血，尤其盆腔腸管末端。乙狀結腸下段，直腸上段充血水腫，相應繫膜水腫發黃，打開繫膜見繫膜內及繫膜後方穢濁淡黃色液體流出。
結合術前檢查，診斷考慮為感染性休克、急性瀰漫性腹膜炎、乙狀結腸直腸炎伴繫膜炎、腹膜後感染、麻痺性腸梗阻，行乙狀結腸直腸上段切除，末端迴腸雙腔造口。
術後返ICU監護治療，診療計劃:予替加環素聯合萬古黴素抗感染，烏司他丁抗休克，多巴胺去甲腎上腺素維持，穀胱甘肽保肝護胃等。
隨後10天內，患者外周血白細胞計數不斷升高，最高達21.75×109/L；血小板計數不斷下降後回升，最低達2×109/L，患者多次接受輸注血漿、冷沉澱及血小板治療。
6月28日，經過ICU多日積極的治療，予以患者鎮痛鎮靜、抗感染，維持血壓，化痰、保肝、退黃、補液等治療，患者炎症指標下降，內環境較前好轉，生命體徵平穩，轉入普通外科病房繼續治療。
7月8日，患者切口裂開，予縫合後負壓吸引，左側腹腔引流出草綠色液體，左側腹部有壓痛、反跳痛及肌衛。實驗室檢查：白細胞計數28.99×109/L，血小板計數132×109/L，考慮急性腹膜炎，不排除腹腔內腸瘻可能。
急診行剖腹探查術，腹腔內見廣泛膿胎，小腸表面黃染，小腸距離屈氏韌帶50cm初見一直徑約2cm破口，距離屈氏韌帶60cm處見腸壁壞死，腹腔內粘連不明顯，遂行小腸切除、小腸造口術，術後給予抗感染，監護補液治療。
7月23日，行胸腹盆CT平掃，示腹腔少量積液，雙側胸腔積液伴臨近肺組織膨脹不全。竇道及瘻管造影提示左側腹腔內小腸瘻，竇腔與左側雙套管相通，較為局限，可繼續加強左側雙套管衝洗引流以控制炎症。
患者「感染性休克、急性瀰漫性腹膜炎、腸壞死伴破裂、麻痺性腸梗阻」診斷明確，繼續行腸外營養支持、抗感染、化痰治療，白蛋白支持、補液治療，維持水電解質及酸鹼平衡，切口定時換藥及毫米波照射治療，囑患者多翻身活動，鼓勵咳嗽咳痰，促進胃腸功能的恢復，密切觀察患者生命體徵及全身情況。
經過積極的治療與護理，患者生命體徵平穩，炎症指標逐步恢復正常，病情趨於穩定。
案例分析
該患者實驗室微生物培養結果提示：血培養及分泌物培養示大腸埃希菌陽性，痰液培養示銅綠假單胞菌及耐藥鮑曼不動桿菌陽性，結合術中探查結果分析，可以明確診斷為「膿毒症」。
近年來研究發現，血小板不僅在止血和血栓過程中發揮重要的作用，在感染-免疫反應的發生發展過程中也發揮重要作用[1]。
在膿毒症中炎症激活凝血途徑，凝血酶與血小板表面的受體結合啟動血小板的活化、聚集和釋放，血小板釋放的超過300種細胞因子、趨化因子及抗炎症介質在調節炎症反應過程中發揮重要的作用。
目前，血小板還被認為是病原體的感受器，其可以和許多細菌、病毒、真菌和原蟲及其產物發生直接或間接的相互作用，從而促進病原體的清除，發揮直接或間接地影響固有免疫與適應性免疫應答[2]。
本研究發現，該患者整個病程中外周血傳統的炎症指標都發生明顯的變化，白細胞計數先降低後升高，C-反應蛋白及中性粒細胞百分比先升高後降低，而血小板計數及未成熟血小板比例也發生顯著的變化，血小板計數先急劇降低後緩慢升高，未成熟血小板比例先升高後逐步恢復正常（見圖1）。
圖1 各項炎症指標及血小板參數在整個病程中的變化
病程初期，血小板計數急劇降低，最低達2×109/L，說明血小板短期內被大量地消耗，促進病原體的清除。
然而，病程初期，未成熟血小板比例不斷升高，峰值達25.9%，有究竟證實未成熟血小板比例與膿毒症及其嚴重程度有相關性[3]。
目前認為未成熟血小板比例與膿毒症及其嚴重程度相關性的機制可能與血小板TRL樣受體對感染的反應有關[4]（見圖2、圖3）。
圖2 血小板及未成熟血小板比例在整個病程中的變化
圖3 未成熟血小板比例在整個病程中的變化
研究該患者未成熟血小板比例與傳統炎症指標白細胞計數、C反應蛋白發現，在炎症存在的前提下，三者均升高（白細胞在重症感染時反而降低），但是未成熟血小板比例的變化折線圖的變化峰值均提前於白細胞計數與C反應蛋白，說明未成熟血小板比例的變化更加敏感（見圖4、圖5）。
圖4 C反應蛋白變化折線圖
圖5 白細胞計數及未成熟血小板比例變化折線圖
未成熟血小板比例的檢測是否能早期預測膿毒症的發生還有待進一步的研究。
總結
未成熟血小板的檢測方便、簡單，其比例與膿毒症的炎症程度有關，但仍需要大量的研究去明確其在膿毒症中的作用機制，使其能作為一個膿毒症的生物指標用於臨床早期診斷、評估、監測膿毒血症。
林江副主任技師點評
血常規是檢驗醫學中最古老、最經典的三大常規之一，是臨床工作中作用最大、使用頻率最高的實驗之一。隨著全自動血細胞分析儀的不斷普及，不斷推出新的血細胞分析參數，我們要去充分地了解、研究這些新參數，並且努力向臨床推廣，更好地服務臨床，服務患者。
【參考文獻】
[1]McFadyenJD, Kaplan ZS. Platelets are not just for clots. Transfus Med Rev.2015. 29(2): 110-9.
[2]StockerTJ, Ishikawa-Ankerhold H, Massberg S, Schulz C. Small but mighty:Platelets as central effectors of host defense. Thromb Haemost. 2017.117(4): 651-661.
[3] 王淼,曹書華,王勇強等.未成熟血小板比例與膿毒症嚴重程度的相關性研究[J].中華急診醫學雜誌,2018,27(7):790-793.
[4]MorrellCN, Aggrey AA, Chapman LM, Modjeski KL. Emerging roles for plateletsas immune and inflammatory cells. Blood. 2014. 123(18): 2759-67.
END
說明：本文為原創投稿，不代表檢驗醫學新媒體觀點。轉載時請註明來源及原創作者姓名和單位。
編輯：徐少卿 審校：陳雪禮
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