專家論壇|中國減重代謝外科主流手術方式的科學評價——張鵬 張忠濤

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張鵬,張忠濤.中國減重代謝外科主流手術方式的科學評價［J］.中華消化外科雜誌,2020,19(11):1145-1150. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200908-00608.

Zhang Peng, Zhang Zhongtao. Rational assessment of mainstream bariatric and metabolic surgical procedures performed in China［J］. Chin J Dig Surg,2020,19(11):1145-1150. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200908-00608.

張忠濤教授

   張鵬教授 

張鵬  張忠濤

通信作者：張忠濤

首都醫科大學附屬北京友誼醫院普外科中心減重與代謝外科國家消化系統疾病臨床醫學研究中心

減重代謝外科經過半個多世紀的發展，各種手術方式不斷出現，設計理念包括縮短有效小腸長度減少營養吸收、縮小有效胃容積減少攝食量以及縮短有效小腸長度聯合縮小有效胃容積。絕大多數的手術方式由於設計不合理或者臨床結局不佳而被淘汰，尤其是單純縮短小腸有效長度的手術方式。一種新手術方式可否成為推薦的標準手術方式，需要經過臨床前論證和動物實驗、臨床研究試驗、臨床推廣和正式推薦4個階段，並在各階段不斷收集實驗和臨床結局資料，以客觀、科學地評價該手術。目前所有的手術方式中，經過這4個階段評價並獲得多數國家級專業學會推薦的減重代謝手術方式包括腹腔鏡可調節胃綁帶術、袖狀胃切除術(SG)、Roux-en-Y胃旁路術(RYGB)、膽胰分流並十二指腸轉位術(BPD-DS)、單吻合口十二指腸轉位術(SADI-S/SIPS)和胃內球囊治療技術。此外，單吻合口胃旁路術(MGB/OAGB)也獲得國際肥胖及相關疾病外科聯合會(IFSO)的認可。根據我國實際情況、西方國家專業學會立場及現有臨床證據，筆者建議：我國可將SG和RYGB作為重點推薦、SADI-S/SIPS作為一般性推薦、MGB/OAGB和BPD-DS作為謹慎推薦的手術方式。國內尚無胃內球囊產品及胃鏡下縫合產品，因而對胃內球囊治療技術及胃鏡下手術方式不進行評價。其他的手術方式或者因已遭淘汰，或者臨床證據依然不足，也不進行評價。

肥胖症；減重代謝外科；減重手術；手術方式；科學評價

現代減重外科起源於20世紀50年代。半個多世紀以來，手術方式經歷從開腹手術到腹腔鏡和機器人輔助微創手術的進化、學科內涵經歷從單純減重外科到代謝減重外科的拓展。目前，本學科已經成為外科領域最重要、並依然在快速發展的專科之一。筆者粗略估計，目前全世界減重代謝外科年手術量>60萬例，約為全世界總人口數的0.8/10 000。我國減重代謝外科起步於21世紀初，2012年開始快速發展，目前全國年手術量已經過萬，根據全世界減重代謝外科年手術量與總人口數的佔比，我國減重代謝手術量具有10倍的增長空間。

在學科快速發展時期，臨床規範化和標準化建設至關重要。減重手術的目的是通過胃腸手術方式治療肥胖症及肥胖相關疾病。由於歷史原因以及學科發展需要，手術方式繁多，部分手術設計較為合理，部分手術設計尚有缺陷但依然能得到部分醫師和患者的認可。目前尚沒有一種完美的手術方式，不同手術方式適用於不同人群或者達到不同治療目的，這可能也是本學科手術方式多樣化原因之一。因而，在本學科發展早期階段需要科學評價各種手術方式，這對學科健康有序的發展至關重要。根據我國實際情況、西方國家專業學會立場及現有臨床證據，筆者對已有的各種減重手術方式進行分析後合理推薦。

1 減重代謝外科手術方式的發展歷程

現代減重代謝外科手術方式先後經歷了單純以減少營養成分吸收為主的小腸手術時代、單純縮小有效胃容積以減少攝食量的胃手術時代以及同時縮小有效胃容積且減少小腸營養吸收的胃腸手術時代。1954年，美國明尼蘇達大學Kremen等［1］深入研究空腸和迴腸生理功能後，嘗試採用小腸旁路術治療肥胖症。隨後，Payne等［2］設計空腸-橫結腸旁路術，即將空腸在中段橫斷，並直接與橫結腸吻合，食糜經過部分空腸後，直接進入橫結腸，而不經過遠端空腸、迴腸及升結腸。在最初的試驗性治療方案中，當患者體質量下降到一定程度後，選擇部分患者的胃腸道進行復原手術，另一部分患者改行空腸-迴腸旁路術；其結果顯示：在施行空腸-橫結腸旁路術後，10例患者體質量均明顯降低，其中1例有肺栓塞病史的患者在術後6個月因再次發生肺栓塞死亡，6例患者在行復原手術後，體質量恢復到術前，而3例改行空腸-迴腸旁路術的患者，則維持不同程度的體質量減輕效果；進一步分析空腸-橫結腸旁路術療效發現保留30 cm的空腸和10 cm的迴腸，患者降低的體質量均可得以維持［3］。從1960年開始，空腸-橫結腸旁路術和空腸-迴腸旁路術施行後減重成功的案例報導越來越多，然而與手術設計相關的併發症，也成為一個突出問題，其中包括肝衰竭、旁路腸段的腸腔內革蘭氏陰性細菌和厭氧菌滋生以及小腸壁形態的改變(腸細胞間緊密連接的分離)。上述病理變化被定義為腸肝症候群。此外，還存在營養問題，包括維生素缺乏尤其是脂溶性維生素的缺乏、電解質紊亂、酮症、鐵吸收障礙、高草酸尿、腎結石、移行性關節痛等。因此，1978年美國國立衛生院(NIH)針對性召開專家共識會議，通過評價後認為空腸-橫結腸旁路術和空腸-迴腸旁路術風險收益比失衡，因而不推薦此類手術，宣告小腸旁路手術治療肥胖症的終結。因此，減重代謝外科醫師受到外科同仁的偏見而被邊緣化。

儘管如此，依然有部分醫師執著於減重代謝外科的發展，為其另尋出路，其中包括現代減重代謝外科的奠基人Edward Mason醫師。他認為：與其通過極端的縮短小腸減少吸收達到減重目的，還不如手術治療聯合攝食量限制達到減重的目的。為達到同時縮小胃容積並且減少有效小腸長度的目的，Roux-en-Y胃旁路術(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)應運而生［4-5］。這使得減重代謝外科從小腸手術時代進入胃腸手術時代，代表減重代謝外科逐漸走向正軌，而RYGB也成為減重代謝外科的經典手術方式。

Scopinaro等［6］於1979年設計膽胰分流術，後來被Hess和Hess［7］、Marceau等［8］進一步優化為現代版的膽胰分流並十二指腸轉位術(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD-DS)。該手術由兩部分組成，即袖狀胃切除術(sleeve gastrectomy，SG)以減少攝食量和十二指腸轉位術以減少營養成分在小腸的吸收。由於該手術較為複雜，對於高風險超級肥胖症患者，BPD-DS通常分為兩期完成：即先進行SG，體質量降低一定程度後再行十二指腸轉位術。然而在臨床實踐中發現：部分患者行一期SG後體質量已經降低到較為滿意的程度，不需再行十二指腸轉位術，於是SG逐漸發展成為獨立的減重手術［9］。這提示僅通過縮小胃容積也可達到有效的減重效果。

在20世紀70年代後期，施行單獨小腸旁路術引起的不良反應，使得單純小腸減重手術淡出歷史，而通過縮小有效胃容積治療肥胖症的手術方式則應運而生。其中包括胃間隔術、垂直胃綁帶術、可調節胃綁帶術、胃摺疊術、胃內球囊治療等，也取得了優於內科治療肥胖症的臨床效果［10-17］。

除按照解剖改變及減重機制分類減重手術方式外，在胃腸重建技術方面也衍生出各式各樣的手術方式，譬如近年較受關注的單吻合口胃旁路術以及單吻合口十二指腸轉位術等［18-21］。此外，在SG的基礎上，也衍生出「袖狀胃加」的系列手術［22］。

2 新手術方式的評價和推薦

一種特定疾病通常會有不同的治療手段。一種手術方式是否能夠成為一個標準的治療手段，通常需要經過4個階段的檢驗，分別如下所述。

第一階段為臨床前階段，主要包括手術設計、理論論證、體外模擬和動物實驗。手術設計需要通過對疾病發病機制進行深入研究，針對發病機制設計手術方案。譬如導致肥胖症的原因之一是機體所攝取的熱卡超過所需。熱卡的攝取包括攝入和吸收，所以減重手術的設計需要通過限制熱卡攝入和(或)限制熱卡吸收的機制。因為手術本身的創傷性和手術對自然生理和解剖結構的改變可能會附帶不良作用，所以新手術方式的設計需要經過全面的理論論證，必要時或者條件具備時需經過離體器官組織仿真模擬或者計算機模型模擬。筆者建議：所有新的手術方式(除了局部操作技巧的改變外)，在進行人體應用之前均需經過小動物或者大動物實驗來驗證其可行性、合理性和安全性。如果有實驗動物疾病模型，可通過疾病模型驗證該手術的有效性，並通過模擬和動物實驗，不斷調整優化手術的參數，譬如需要旁路小腸的長度或者比例等。

第二階段為臨床研究試驗階段。在一種新手術方式應用於臨床試驗性治療之前，最低要求是除了具有理論合理性外，其安全性應該經過動物實驗的驗證，並經過醫學倫理委員會的討論和批准。在進入臨床時，選取合適患者充分告知籤署知情同意書。手術後應該嚴密隨訪，包括有效性、安全性、手術併發症、患者體驗以及衛生經濟學指標的分析。在這個階段，新手術方式的治療結局可與傳統治療不進行對照，而與歷史臨床數據進行對比，以初步明確其優勢與劣勢，並確定該手術的設計參數。該階段的工作，通常由手術設計者即首席專家所在的醫療中心負責完成。

第三階段為臨床推廣階段。一種新手術方式在一家醫療中心經過初步臨床研究和試驗，證明其較傳統治療手段具有優勢，風險收益比合理且可接受，即可向部分具有臨床研究能力的醫療中心進行推廣。然而在其他醫療中心開展此項治療之前，需要經過其所在單位的醫學倫理委員會討論和批准。其次，術者應該接受該手術技術和理論知識培訓。培訓導師通常為該手術的設計者或者已經跨過學習曲線、積累了豐富經驗的術者，以確保手術安全；對於術後患者進行嚴密隨訪，並有計劃地收集臨床隨訪資料。同時，首席專家應該積極啟動前瞻性隊列研究甚至多中心或者單中心臨床隨機對照試驗與傳統的治療手段進行比較，為該手術提供較高級別的臨床推薦證據。此外，筆者建議：專家團隊建立結構化培訓課程以及質控體系，對參與臨床推廣的中心進行培訓和質控，並進行多中心數據收集和分析。

第四階段為正式推薦階段。在此階段，關於該手術的臨床隨訪、前瞻性單中心、甚至多中心臨床研究證據越來越多，對於手術的有效性和安全性、優勢和劣勢有較多的臨床反饋，但依然需要不斷收集並分析手術治療結局的資料，爭取為專業學會正式推薦此手術提供依據。美國減重代謝外科學會(ASMBS)通常要求>7年的高質量臨床隨訪證實新手術風險收益比的優效性，方可提請ASMBS臨床專家委員會討論；經全體委員聽證後，根據臨床證據和專家意見決定是否在國家級專業學會層面進行推薦，並正式發表官方立場聲明。在國家級專業學會正式推薦、並獲得醫療保險公司的認可後，即可成為標準的手術方式。

到目前為止， ASMBS推薦的標準手術方式包括腹腔鏡可調節胃綁帶術(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、SG、RYGB、BPD-DS、單吻合口十二指腸轉位手術(single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy/stomach intestinal pylorus sparing surgery，SADI-S/SIPS)和胃內球囊治療技術。通常，國家級專業學會的立場聲明在該國具有法律效力，而國際肥胖及相關疾病外科聯盟(IFSO)屬於非官方的國際組織，並不具有醫療管理功能，但該組織同樣也不定期發表立場聲明，供各個國家的專業學會參考。儘管IFSO聲明不具有法律效力，但多數國家的國家級減重代謝外科專業學會會採用。目前，IFSO除了認可上述手術方式外，同時還認可單吻合口胃旁路術(mini-gastric bypass/one anastomosis gastric bypass，MGB/OAGB)作為治療肥胖症和代謝性疾病的手術方式。

3 我國目前減重代謝外科手術方式的現狀

我國減重代謝外科起源於21世紀初。該學科在我國起步的時候，西方國家已歷經半世紀的發展。相對而言，我國減重代謝外科起步較晚，但手術方式的演變少走了半個世紀的彎路。手術方式的選擇和推薦，主要參照西方國家，尤其是美國的臨床指南、立場聲明和專家共識。我國減重代謝外科發展早期，以LAGB和MGB/OAGB為主，2010年以後，LAGB和MGB/OAGB的手術量明顯減少，在LAGB於2016年正式退出中國市場之後，LAGB也完全退出我國減重代謝外科的視野。2008—2014年國內以RYGB為主，2014年以後SG的總手術量佔絕對多數［23］。此外，在ASMBS和(或)IFSO推薦或者認可的手術方式中，國內近幾年也有BPD-DS和SADI-S/SIPS 的報導，而MGB/OAGB也重新受到部分醫療中心的青睞［24-26］。此外，陸續有探索性的手術方式被報導，包括胃袖狀切除聯合空腸迴腸側側吻合術、胃袖狀切除聯合空腸空腸旁路術(sleeve gastrectomy plus jejuno-jejunal bypass，SG-JJB)、胃袖狀切除術聯合小腸雙通道術等［27-28］。由中國醫師協會外科分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會牽頭制訂的《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2014)》中，對ASMBS官方推薦和IFSO認可的4種手術(LAGB、SG、RYGB和BPD-DS)進行了推薦；而在由中華醫學會外科學分會甲狀腺及代謝外科學組和中國醫師協會外科分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會聯合制訂的《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版) 》中，去除了LAGB，同時對SADI-S/SIPS、MGB/OAGB及SG-JJB的優勢和劣勢進行描述。目前國內的減重代謝外科，還是以SG和RYGB為絕對主流，其次，SADI-S/SIPS、MGB/OAGB和SG-JJB有增多的趨勢。目前國內胃內球囊治療技術尚未獲得國家食品藥品監督管理局的批准，但該治療方式頗具潛力。

4 國內目前常見手術方式優勢和劣勢分析

4.1 SG的優勢和劣勢

SG的優勢在於操作相對簡單、術者較易跨過學習曲線、減重效果良好，遠期營養相關併發症較少，復胖後修正手術方案的可選項多。劣勢在於術後胃食管反流以及胃囊再次擴張、術後胃漏的處理相對複雜等。

4.2 RYGB的優勢和劣勢

RYGB的優勢在於除了縮小胃容積以外，還有減少營養吸收的作用以及調節小腸內分泌代謝的作用，治療2型糖尿病的效果似優於SG。劣勢在於手術步驟相對較多，導致手術相關併發症發生率較高，曠置的盲端胃術後如發生癌變，不易早期診斷；術後微量元素和維生素的缺乏較SG多見。此外，胃空腸吻合口邊緣性潰瘍、內疝、傾倒症候群等併發症也與該手術的設計相關。

4.3 BPD-DS的優勢和劣勢

BPD-DS的優勢在於良好的減重和治療2型糖尿病等代謝性疾病的療效，以及因為胃幽門的保留，傾倒症候群相對RYGB少見。其劣勢與RYGB類似，但由於術後小腸有效長度的進一步縮短， 營養併發症，尤其是低蛋白血症和脂溶性維生素缺乏以及脂肪瀉更為常見。

4.4 SADI-S/SIPS的優勢和劣勢

SADI-S/SIPS的優勢在於繼承了BPD-DS治療肥胖症和代謝疾病的優勢，簡化了BPD-DS的流程，手術操作易於BPD-DS；由於手術步驟的減少，手術相關併發症發生率低於BPD-DS；此外，由於胃幽門的保留，術後傾倒症候群相對少見、餐後血糖更加平穩；胃腸道僅切斷一次，因而內疝的發生率明顯降低；十二指腸與迴腸輸入腸襻直接吻合，使得邊緣性潰瘍的發生率也顯著降低。其劣勢在於遠期營養相關併發症儘管少於BPD-DS手術，但依然較為多見，術後需嚴密監測營養指標［29］。

4.5 MGB/OAGB的優勢和劣勢

MGB/OAGB是對RYGB的簡化，手術操作相對簡單，胃腸道切斷一次，因而與RYGB相比，內疝發生率顯著降低，由於膽胰腸襻通常為200 cm，因而具有較好的減少體質量和降低血糖的作用，但術後營養併發症率高於RYGB。此外，該手術的設計劣勢在於胃小囊與膽胰腸襻直接吻合，難以避免膽汁反流入胃內。

4.6 SG-JJB的優勢和劣勢

SG-JJB的優勢是在SG限制攝食量的基礎上，增加了空腸的曠置。理論上，有進一步降低體質量作用，體質量更大程度的減少或許有助於血糖的控制。然而由於空腸的內分泌作用尚不明確，除了理論上可使餐後胰高血糖素樣肽-1第二相分泌提早以外，該手術是否可通過胃腸激素分泌變化來增強「代謝調節」作用尚不明確。由於小腸的自適應和代償能力強大，遠期體質量的維持，尚有待進一步研究。該手術的劣勢在於曠置空腸盲端，有盲襻症候群之擔憂。此外，該手術目前僅在我國大陸和臺灣地區少數醫療中心施行，且未見隨訪時間>5年的臨床結局報導，因而目前臨床證據有限。

5 結語

減重代謝外科處於快速發展階段。隨著對肥胖症和代謝性疾病的機制以及胃腸道生理功能更加深入的認識，新手術方式不斷湧現，結合現有的理論論證、臨床證據、ASMBS和IFSO的推薦意見，筆者對於各種減重代謝外科手術方式的推薦分級如下：(1)重點推薦的主流手術方式為SG和RYGB。儘管SG和RYGB在國際上臨床證據充足，但是我國的臨床證據依然不足，因此建議各醫療中心做好術後隨訪工作，並將隨訪數據上報區域或者全國資料庫，以積累該手術對國人的風險收益情況。(2)一般性推薦的手術方式為SADI-S/SIPS。該手術由於在西方國家已經積累了足夠高級別的臨床證據，因而已經被ASMBS認可為標準手術方式，並獲得IFSO推薦。然而，在我國該手術數量尚少，手術參數不統一。鑑於此，SADI-S/SIPS的患者需要嚴格選擇，術後需嚴密隨訪並收集完善臨床隨訪資料，隨訪資料上報區域或者全國臨床資料庫，並建議開展隨機臨床對照試驗，為未來推薦程度的調整積累臨床證據。(3)謹慎推薦的手術方式為MGB/OAGB和BPD-DS。MGB/OAGB已獲得IFSO認可，並且在部分國家是手術量最多的手術方式。該手術方式具有>20年的歷史，臨床證據趨於完善，然而尚存膽汁反流的爭議；BPD-DS是經典的減重代謝手術，也是各種指南推薦的標準之一。但是該手術後營養併發症常見，尚缺乏我國的安全性證據，所以也歸于謹慎推薦之列，患者需要嚴格選擇，術後嚴密隨訪並完善收集臨床隨訪資料，隨訪資料上報區域或者全國臨床資料庫，並建議開展隨機臨床對照試驗，為進一步調整推薦程度積累臨床證據。其他的手術方式，因為尚不成熟或者已經被淘汰，在此不作評價。此外，由於國內尚無正式批准的胃內球囊產品和胃鏡下縫合設備，因此對於胃鏡下減重治療方式亦不作評價。

利益衝突  所有作者均聲明不存在利益衝突

參考文獻略

本文為《中華消化外科雜誌》原創文章，版權歸中華醫學會所有。其他媒體、網站、公眾號等如需轉載本文，請聯繫本刊編輯委員會獲得授權，並在文題下醒目位置註明「原文刊發於《中華消化外科雜誌》，卷（期）：起止頁碼」。謝謝合作！

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