JT叔叔慢慢教-183-痞證類證:大柴胡湯證

2021-02-12 岐伯有道
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【8.43】 傷寒發熱,汗出不解,心下痞鞕,嘔吐而不利者,大柴胡湯主之。

    

      「傷寒發熱,汗出不解」,這個人他發燒了,然後你可能已經用了汗法,什麼桂枝湯、麻黃湯,發了汗之後,這個人還在繼續發燒,那麼「汗出不解」,有兩個可能,一個是它從太陽病變成陽明病了,甚至是轉少陽都有可能,所以他繼續發燒。

    另外一個就是發汗之後,陽虛了,掉到真武湯證去了,所以這兩個都是發了汗還會繼續發燒的,這個地方他的狀況.比較像是轉熱的那個偏到陽明那邊去的。而他的症狀有一個「心下痞鞕,嘔吐而不利」,大便拉不出來,這樣子的症狀我們桂林本說用大柴胡湯。如果照桂林本這樣寫的話用大柴胡湯是沒有疑問的。我們歷代醫家做了很多功課的理由是因為宋本寫的是「嘔吐而下利者」,這是你發了汗之後繼續發高燒,然後這個人狂吐,然後這個心下發悶,然後還在拉肚子。那這樣子高燒、拉肚子、嘔吐三者並存的狀況,為什麼要用大柴胡湯?那就讓學習經方的人有點呆住了。

    如果我們先照桂林本的邏輯來看它的話,你想想看,大柴胡湯證是什麼樣子的?這個大柴胡湯的標準,在那個條文寫的是「嘔不止,心下急,鬱郁微煩」,說這個人小柴胡湯只是想吐,但大柴胡湯就真的吐出來了。然後這個心下的部分是很硬的、很繃的,那麼這個人是悶著悶著,覺得好煩的。這個大柴胡湯這種嘔吐,如果你要指向所謂的少陽腑證來說的話,就是膽可能有什麼狀況了,就是肉體的這個膽可能有什麼不對勁了。那這個肉體的膽有什麼不對勁的時候,一方面很可能出現這樣的症狀。另外一方面以張仲景的六經的歸類來講的話,他就是所謂的少陽陽明。怎麼講,就像是我們以經絡來說少陽是膽經,所以我們也會理所當然的以為說膽的病要放在少陽才對啊。

    可是張仲景的疾病分類,有他自己的另外一個邏輯。我覺得張仲景在分這個病類的時候,是以那個跟我們今天不太一樣的一個視角在分的。我覺得張仲景說的太陽病,好像是一個身體表面的什麼東西的運作,跟人的水的運行的東西。那麼他的太陽病的範圍是有包括到這個人手腳酸痛的風溼這個區塊的。少陽病好像比較講這個有一點玄的那個少陽區塊,而真正這個膽有病的時候,比如說像黃疸病,張仲景放在什么篇?放在陽明篇。因為陽明篇才是張仲景真的把目光放在這個消化軸的一個篇章,陽明跟太陰是放到消化軸的。那實質上那個膽塞住了,這個人發黃疸是什麼?那是消化軸的問題,那個不是少陽區的問題,所以這個時候張仲景會把它掰到這一邊。那這樣的一種分法,其實對我來講,就覺得幸好張仲景有這樣分,因為他這樣子分,讓我們學中醫可以用一個非常中醫的角度去認識人體。如果他多妥協一點,好像我們西醫今天的解剖法的話,那其實我們反而不容易把中醫學上手。我是蠻感謝張仲景的這種分法的。

    如果他是一個少陽陽明間的病的話,那本來大柴胡湯就會有嘔,這裡塞這一整串的症狀。然後他又剛好不大便,大柴胡湯也是有大黃的瀉藥不是嗎?大黃、枳實都有的嘛。所以一方面清那個鬱在中焦的這個膽火,一方面把大便打通了。所以以桂林本來講,我想是沒有什麼問題的。但是宋本的這個「嘔吐而下利」的這個說法,在臨床上面也被認為是很正確的。怎麼講呢?

    像黃芩湯或者是發高燒、嘔吐、下利的這個大柴胡湯,都是關係到我們說的另外一個痢了,是這個痢了。就是現在的醫學來講的話,就是比較有細菌感染的痢疾,像我們這種痢疾,如果在今天也是送西醫院的話,如果你是那種有細菌感染,那個拉出來大便是那個很臭很燙的,拉的時候是那種噗嗤噗嗤那樣出來的,那樣的大便的那種痢疾其實你到西醫院,到今天我們的西醫並沒有什麼事情好做,大概就是幫你掛個點滴,然後讓你不要脫水。

    如果再不行的話,可能會給你吃一點那種類似補充腸內益菌的藥,用到抗生素殺菌是很少了。我們今天對於拉肚子,大家說這是一個小病。拉肚子這個病,其實到今天西方醫學並沒有很清楚要怎麼搞它。就是臨床上操作的方法,感覺就是反正就是保護你不要脫水,然後讓你自己好,這樣子一個狀況。即使是這種好像我們三天兩頭會遇到的病,如果用大柴胡湯或者是黃芩湯,那種一下就好的療效,恐怕你拿到外面主流醫學去講,人家聽起來還覺得是神話,因為西醫並沒有這一套的。這個痢疾大家用大柴胡湯一個基本的思路就是說,裡面有很多不乾淨的東西。大柴胡湯裡面不是瀉藥的那一部分,是清少陽膽火。因為他們認為說這個病其實還是有少陽病掛在裡面,是少陽不通,膽火下注造成的,黃芩湯跟那個大柴胡湯都是。

    另外一點,大柴湯本身就是一個很通膽管的方子,消化系統上就有用的,而且消化軸的失調,大柴胡湯有辦法。順便這個湯怎麼樣呢?它又把你的這個髒東西全部都打掉算了。因為這個裡面有這些不乾不淨的這種溼氣熱氣,我們說溼氣熱氣西方就說細菌.你還是把它打掉算了。那當然柴胡劑的本身結構就是一個增強人的免疫功能的結構嘛,抵抗細菌柴胡劑是很行的,是這樣的一個思路。如果你要不想用大柴胡湯的話,其實用小柴胡加石膏湯也有類似的效果。因為大柴胡湯是把那些東西清掉,而石膏這個東西也有「解熱凝」的效果,就是在你身體裡面有那個熱氣啊,堆在那邊掰不開的時候啊,石膏也行,所以小柴胡加石膏也可以用。

    可能在以辨證點來講的話,你會說同樣是這個熱利類。張仲景的書上又發燒又嘔吐又心下痞的熱利是大柴胡湯。如果是又嘔吐又熱利,燒不太高,心下痞可能有可能沒有,是黃芩湯。學的人會覺得這個邏輯很有問題,到最後你不知道該用哪個方了,到底是黃芩湯還是大柴胡湯?各位同學,這個時候不是大家煩惱的時候,而是這個時候是A方也有效,B方也有效的時候,所以隨便開都會對,所以也不用太緊張。

    大柴胡湯治這種痢疾,其實我們中醫用大柴胡湯治痢疾,可以說是比較晚才開始熟悉這個方法。也就是《傷寒論》的那一條,過去的學習《傷寒論》的人,多多少少會有一種懷疑的感覺,就是為什麼拉肚子要用大柴胡湯,所以有過很漫長的年代,醫家對於這一條就是有種不放心的感覺,所以就比較沒有用。一直到比較近代,好像有人比較專心地學習經方,而對《傷寒論》這本書有比較高的信任度了,那個時候才會開始用大柴胡湯來治這樣的痢疾,而開始用大柴胡湯之後呢,也算是才解決了一個問題,就是我們過去的這個中醫說的這個病——噤口利(板書)。

   這個病在中醫的領域裡面也一直以來也算得上是蠻兇險的,什麼叫噤口利,就是這個人他拉肚子的同時痢疾痛,是什麼東西都吃不下去,吃什麼都吐,所以拉到後來就脫水而死了。這樣子的問題是過去中醫在醫的時候也是很棘手的,等到經方的學習者開始承認這一條的存在,開始用了,他發現,這一招果然可以用,果然還是要用大黃之類的藥,把那個東西打下去,這個人才會舒服。所以這個噤口利,過去在我們信任經方之前,這個病也在中醫的領域也是蠻容易死人的一個病,所以這樣的一種痢疾同學就記得一下,就是痢疾的同時呢吐到受不了的時候,大柴胡湯不要忘記。

    當然這個心下痞的症,其實在這樣一個狀況之中都是一個比較次要的症,主要是這個痢疾,這個痢疾的這個利的大便的這種熱呀,燙啊,臭啊的這個質地,跟我們前面講的什麼治利四法,那個什麼水瀉的那個利,根本上就調子是不一樣的。這種熱痢跟那個桂枝人參湯的協熱利也是不一樣的,桂枝人參湯的協熱利是真正的水瀉,所以這樣子的分要把它分出來。

    當然我們一般在處理這一條的抓主症跟別的條文的抓主症的差異的時候,通常黃芩湯的抓主症都是以肚子痛為主症在抓,雖然張仲景沒有這麼寫。那麼,這個大柴胡證它沒有特別強調肚子痛,因此跟黃芩湯並不會說很難分開。這一條在臨床上面,其實容易混到不知道該用哪一個湯的,反而是厥陰病的白頭翁湯證,因為厥陰病的白頭翁湯證它那個比較是細菌性痢疾,或者所謂的阿米巴原蟲痢疾那種東西,那個主症大柴胡湯就比較難分。不過雖然是難分,我們在臨床上面還是可以用以藥測證的方法,就是遇到那樣子的熱性痢疾,你先用白頭翁湯試試看,那你用了,因為白頭翁湯等於是一個消炎清熱的藥。你用了白頭翁湯如果發現他的拉肚子只好一滴滴,但是沒有要痊癒的跡象,那你就知道是由於什麼熱凝結在裡頭打不掉,這個時候開大柴胡湯了,就會通常就會蠻有效果的。

    所以這一條我在想,現在學這一條,我的感覺是說可能要面臨的問題,同學回去之後是不是就把這一條忘了。這條問題點不大,但是同學的記憶體的問題比較大,不要說同學,我也是,這條也讀過好幾次了,可是每讀每忘,所以不知道該怎麼辦才好。但是至少同學要有個印象,痢疾的時候有機會用下法的,而在可以治痢疾的下藥之中,柴胡湯是一個不錯的選擇,大柴胡湯或者是小柴加石膏都有希望,醫得還不錯。


文源:彩雲長在

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厚德載物!草木金石僅除身病,正己培德方祛心魔!

祈願:天下和順,日月清明;風雨以時,災厲不起;國豐民安,兵戈無用;崇德興仁,務修禮讓;國無盜賊,無有怨枉;強不凌弱,各得其所;人無病厄,富貴康寧;長壽好德,善始善終.

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    再來說說方證。張仲景是如何用大柴胡湯的?張仲景的經驗最為重要,是經典方證。大柴胡湯原來是用來治療發熱性疾病的。從《傷寒論》原文136條看:「傷寒十餘日,熱結在裡,復往來寒熱者,與大柴胡湯」;165條:「傷寒發熱,汗出不解,心下痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之」。
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    當然一般,因為你說甘草是比較一個有安定效果的藥,所以你用到甘草瀉心湯的時候,像是有些人他的痞證是連著那種——因為無論是半夏瀉心、生薑瀉心或者甘草瀉心,都可以有痞證是必然的,都可以有拉肚子的現象,三個瀉心湯都可能有拉肚子的現象。那這個拉肚子的現象,你說我用黃芩黃連可不可以?可以啊,因為黃芩黃連是止瀉的寒藥,不是幫助你瀉的寒藥,所以它們是止瀉藥哦,黃芩黃連不會讓人更拉的。
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    就他一個刺激,就是第一次刺激造成一個刮痕,然後同樣的刺激就會變成一個惡性循環,所以像滾雪球一樣,就是這種的心靈創傷類的東西,臨床上比較適合用柴胡龍牡湯了。同樣是有柴胡跟大黃,柴胡龍牡湯跟大柴胡湯是完全不同的調子哦,大柴胡湯就是瀉下來的,可是柴胡龍牡湯它就是大黃在裡面震動震動,那個感覺是不一樣的。柴胡龍骨牡蠣湯的科學中藥     如果是科學中藥的話要怎麼用?
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    因為最可能的那一層的淤塞不通是皮下,如果你皮下打完了,那個人還沒有好的話,那麼五苓散也是對路的,因為我們說身上如果起小水泡的話算是五苓散證。那這個小的水泡類的證是五苓散證,所以就說先用文蛤散處理第一層再用五苓散處理第二層,這樣的一種思路,總是要把這個水道把他打通。文蛤散方劑結構    文蛤散這個方,我們桂林本的這個方子啊,其實是金匱裡頭這個文蛤湯的方劑比例。
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    炙甘草湯證炙甘草湯就是一個中醫治療心率不整的一個很有名的方子嘛。《金匱要略·虛勞篇》附6-18《千金翼》炙甘草湯(一雲復脈湯):治虛勞不足,汗出而悶,脈結悸,行動如常,不出百日,危急者十一日死。JT叔叔慢慢教-95-小麥JT叔叔慢慢教-96-咳嗽篇之澤漆湯與澤漆、紫參的抗癌功用JT叔叔慢慢教-97-咳嗽篇之麥門冬湯JT叔叔慢慢教-98小青龍湯&苓桂味甘湯&苓桂等方劑JT叔叔慢慢教-101- <藥>葶藶子 肺脹VS越婢加半夏湯VS葶藶大棗瀉肺湯JT叔叔慢慢教-102/103-葶藶子 越婢加半夏湯
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    太陽病,過經十餘日,反二三下之,後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯;嘔不止,心下急,鬱郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。(103)傷寒發熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。2 熱結膽腑我的碩士研究生導師,湖北中醫學院的梅國強先生,1980年提出大柴胡湯證為少陽腑證。也就是說其病機是熱結膽腑。
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    但是他的體質說不定是瀉心湯證,說不定是理中湯證,不一定的,有類旋覆花代赭石湯的病根是八味丸證。所以我們最常跟旋覆花代赭石湯搭配用的其實通常是四逆湯跟理中湯,也就是他的這個脾胃之虛寒,另外要治,你只是治了這個東西之後,他還是有個地方轉不動,才用旋覆花代赭石湯,這個地方要知道。    另外一點就是,我們在臨床上面使用這個方的時候,這個方不是給你慢慢吃,不是給你吃很久來斷病根的。
  • 大柴胡湯與少陽腑證
    接下來呢,我們就要講大柴胡湯證,跟柴胡加芒硝湯證。這個大柴胡湯證啊,我將有一些最基本的事情要先跟同學講清楚。就是我過去自己讀《傷寒論》,也讀了不少次了,然後之前又帶助教讀,然後後來出來教書,這一次又一次的過程裡面,我覺得,我好像都有教到過大柴胡湯,可是我現在才發覺,我過去教大柴胡湯的時候都算是教錯了。 就是說,我過去在教大柴胡湯的時候,是把大柴胡湯,因為大柴胡湯裡面有大黃吧,對不對?
  • JT叔叔慢慢教-181-止利四法與赤石脂
    當然鄒澍這樣的假設有一些牽強,他的書裡頭的講法有一些他的病,我覺得他是有點硬掰,像什麼赤石脂禹餘糧湯不是就是拉肚子嘛,他偏要說拉肚子而心下痞,所以尾閭不固,有個病是岔出來變成這個心下痞了,我說這簡直是胡掰了。所以不要太相信這件事情,因為一般來講,我們在處理赤石脂禹餘糧湯證那個腸滑的時候,是不管心下痞不痞的哦。所以,我們不必把這個話當真到那個程度。
  • 傷寒論第36講痞證類證、火逆證、太陽病欲愈候
    桂枝人參湯適應證的這種心下痞硬是由於寒溼凝滯中焦氣機所造成的,因此我們也可以把桂枝人參湯的適應證看成是心下痞證的類似證。    除此之外還有兩個湯證我們沒有講到,既然我們是在講心下痞證的類似證,我們就不妨一塊兒在這裡監別。更何況那兩個方證我們在講方劑的時候都談到過。    一個是十棗湯證,十棗湯是治療懸飲的。由於水停胸脅,阻滯中焦氣機,就可以兼見心中痞硬。
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    他說桂枝湯,太陽病吃了桂枝湯或者用了下法,或者正治或者誤治,可是這個人呢仍然頭項強痛,後腦勺僵,翕翕發熱,身體還是熱烘烘的,然後呢沒有汗,這幾個點其實,頭項強痛,翕翕發熱無汗加起來你會說這是葛根湯證啊,頭項強痛要用葛根嘛,那翕翕發熱要發表嘛,那無汗要用麻黃嘛,加起來不是葛根湯嗎?
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