醫保基金是人民群眾的「救命錢」，守護基金安全，人人有責。現公布13起欺詐騙保典型案例，警醒定點醫藥機構及廣大參保人員自覺遵守法律法規，共同維護醫保基金安全。
吉安結石病醫院串換項目
收費騙取醫保基金案
2020年4月，吉州區醫療保障局對吉安結石病醫院進行專項檢查，發現該院存在串換項目收費、重複收費等騙取醫療保險基金行為,涉及騙保金額59493.77元。根據《社會保險法》和《吉安市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》相關規定，對吉安結石病醫院追回違規資金59493.77元，行政罰款178481.31元，並暫停醫保服務協議一個月。
青原區文陂鎮小水村衛生室
盜刷群眾醫保費案
2020年10月青原區醫保局在開展打擊欺詐騙保專項治理工作中，發現小水村衛生室近2月門診統籌費用增長明顯，經查閱電腦數據發現該村衛生室多以戶為單位，家庭成員反覆多次同時就醫刷卡的情況。
青原區醫保局在9月份就醫人員中隨機抽取五戶人家進行現場走訪，調查中有三戶人家反映其家屬均在外地務工，未在小水村衛生室發生就醫行為，遂認定小水村衛生室存在盜刷群眾醫保，弄虛作假、以虛報假傳數據等方式獲取醫療保險基金的違法行為。青原區醫保局根據《吉安市基本醫療保險定點醫療機構（門診）服務協議》的相關規定，對該村衛生室作出追回違規基金4629.59元，處2倍罰款9259.18元，暫停醫保定點資格一個月的處理決定，同時對該村衛生室負責人進行了約談，責任其限期整改。
安福縣永寧醫藥連鎖總店金田藥店
年度考核不合格案
經查，2020年7月安福縣醫保局年度考核中發現安福縣永寧醫藥連鎖總店金田藥店存在:不提交年度考核資料、證照原件不在店內、進銷存數據不全，根據《關於開展 2019 年度安福縣醫療保險定點醫藥機構年度監督考核的通知》《吉安市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》的相關規定，安福醫保局確定該藥店年度考核等次為不合格，不再續籤醫保定點服務協議。
吉安縣陽光醫院
無醫囑收費、打包收費案
根據稽核日常工作規劃，吉安縣醫療保險事業管理局工作人員於2020年4月24日上午對吉安縣陽光醫院有關醫療機構執行基本醫療保險政策及協議履行情況實施稽核檢查。
通過抽查2020年1月至3月出院病歷20份，發現存在CT、磁共振圖文報告打包收費9例，涉及違規金額合計81元；抽查2020年1月至3月出院病歷20份，發現存在無醫囑收費5例，涉及違規金額合計61220元。
根據《吉安縣基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》，追回以上不按規定收費共計61301元，扣除協議違約分值共計25分，扣除協議違約金12500元，兩項違規違約款合計73801元。根據《江西省基本醫療保險定崗醫師管理暫行辦法》扣除醫生吳某某定崗醫生積分5分；扣除醫生王某某定崗醫生積分20分，並停止王某某醫保定崗醫師資格，須在一年後經培訓並考核合格，方可再次獲得醫保定崗醫師資格。
吉水縣回春大藥房
進銷存數據不相符案
2020年5月始，吉水縣醫保局聘請第三方對全縣定點醫藥機構進行為期二個月的集中稽查，發現吉水回春大藥房銷售的奧美拉唑腸溶膠囊、大活絡丸進銷存系統與醫保系統數據不符，存在串換藥品問題，且差異較大，共計金額2480元。根據《社會保險法》和《吉安市醫療保險定點零售藥店服務協議》，吉水縣醫療保障局追回回春大藥房串換藥品違規金額2480元，並處以三倍罰款7440元。
井岡山市龍市鎮城南社區衛生服務站
違規刷卡案
2020年10月，接到井岡山紀檢移交的舉報後，井岡山市醫保局組織檢查小組對龍市鎮城南社區衛生服務站進行檢查。檢查時該服務站未提供進銷存系統；檢查時發現存在單張處方超過300元、超量帶藥、串換藥品等問題。根據《社會保險法》及《2020年定點醫療機構（門診）服務協議》第十三條、第十四條、第二十條規定，對該服務站處以約談主要負責人，限期整改，扣24分並追回違約金12000元，暫停醫保服務3個月的處罰。
遂川縣于田鎮田心村蔣路生
衛生所違規刷卡案
2020年10月，遂川縣醫保局工作人員通過醫保系統和智能監控系統稽核情況及現場檢查門診統籌補償明細表和電話回訪患者詢問補償等方式，發現于田鎮田心村蔣路生衛生所存在故意分解處方、藥品比對錯誤等現象。遂川縣醫保局根據《關於印發2019年遂川縣醫療保險門診統籌實施方案的通知》（遂醫保字〔2019〕4號）的相關規定，追回違規刷卡補償款3339.6元，暫停于田鎮田心村蔣路生衛生所醫保刷卡服務三個月。
泰和縣昌盛大藥房泰和廣場店
醫保服務違規案
泰和縣醫保局2020年醫保定點藥店檢查中發現泰和縣昌盛大藥房泰和廣場店存在部分藥品進銷存不一致和藥店倉庫內擺放併兼營牙刷、牙膏、香皂生活用品的問題。根據《江西省查處挪用騙取社會保險基金行為辦法》第十條、《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《吉安市泰和縣醫療保險定點零售藥店服務協議》之規定，責令其立即整改，罰款12500元，暫停醫保服務三個月。
萬安縣羅塘鄉老港村衛生
室串換藥品案
2020年5月，萬安縣醫保局對羅塘鄉老港村文士根衛生室的醫保基金使用情況進行日常稽查，發現該村衛生室2019年1月至12月安神補腦膠囊或顆粒使用頻率偏高，調取該藥品進銷存數據與醫保系統數據明顯不相符，存在串換藥品刷卡問題，涉及違規金額2883元；根據《萬安縣基本醫療保險村級定點醫療機構醫療（門診）服務協議》第七條之規定，暫停醫保服務一個月進行整改，追回違規基金2883元。
峽江縣桐林衛生院超標準收費案
2020年8月份，峽江縣醫保局聯合第三方力量對桐林衛生院醫保服務行為進行專項檢查，經查，發現桐林衛生院2019年1月1日至2020年6月30日期間，腎功能檢測、尿常規檢測、靜脈輸液等11項診療項目存在超標準收費現象，違規金額6385.9元，根據《社會保險法》和《江西省查處挪用騙取社會保險行為辦法》，對違規金額6385.9元予以追回，並依法依規處以三倍罰款。
新幹縣城上鄉衛生院不合理診療案
2020年1月新幹縣醫保局在現場檢查中發現存在不合理收費，收取了一次性手套、注射器、口罩、棉籤等，涉及費用62.43元；存在不合理診療，如使用限二級及以上醫療機構使用的藥品，血栓通注射液、血塞通注射液，涉及費用3230.32元；無適應症使用限制性藥品奧美拉唑、龍牡壯骨顆粒、腦心通膠囊等，涉及費用200.08元，違規總金額3492.83元。根據《服務協議》，決定追回涉及的違規金額3492.83元，並處以2倍的罰款6985.66元。
永新縣冒用建檔立卡貧困戶身份住院
騙取醫保基金案
2020年11月，永新縣醫保局稽核科在核查參保人員醫療報銷費用時，發現高溪鄉一貧困戶住院醫療費用疑似有人冒名頂替。永新縣醫保局立即組織工作人員深入高溪鄉進行訪查佐證，發現劉某榮冒用建檔立卡貧困戶劉某雲身份住院、騙取醫療保險基金的現象。考慮到劉某榮患病臥床，劉某云為建檔立卡貧困戶人員，縣醫保局依法對劉某榮和劉某雲進行了批評教育，並根據《社會保險法》成功追回了騙取的醫保基金2.6萬元。
永豐縣居民毛某某騙取醫保基金案
2019年3月20日黃某某僱用永豐縣居民毛某某在某林場砍杉樹時意外受傷，受傷後在南昌大學第一附屬醫院住院，總醫療費用65085.65元，上述事故發生後，僱方共計補償毛某某各項費用82000元（其中醫療費用65085.65元），毛某某在獲取僱方賠償後隱瞞事實真相，向醫保部門申請醫保基金支付同時籤訂了無第三方責任人的《外傷承諾書》，領取了城鄉居民醫保基金21422.64元。毛某某違規騙取醫保基金21422.64元，根據《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規定，追回毛某某違法獲取的醫保基金21422.64元並處行政處罰2倍罰款42845.28元。
以上13起典型案例表明醫保基金監管形勢嚴峻，打擊欺詐騙保工作仍將是醫保部門工作的重中之重。全市各定點醫療機構要以此為警示，引以為戒，加強醫療管理，規範醫療行為，依法依規為群眾提供優質高效的醫療服務。全市各級醫療保障部門要持續保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，採取過硬措施，加大監督檢查力度，對欺詐騙保行為緊盯不放、露頭就打，形成打擊欺詐騙保的常態機制，全力維護醫療保障基金安全。
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