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眾所周知，DRGs主要是依據病例組合將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRG組中，在同一個組內的患者按照確定的限額支付醫療費用的付費方式。那麼具體到DRGs分組器，單一病種是如何具體細化分組並劃分費用區間的呢？本文以某大型三級醫院為例，根據年齡及併發症合併症嚴重程度對膽囊炎患者進行了DRG細分組研究探索，實例分析單一病種是如何進行DRGs分組和定價的。
01
對象與方法
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對象
數據資料來源於某三級醫院2015年-2016年病案首頁數據，從中選取3336條膽囊結石病種基本組數據進行DRG細分組分析。明細數據納入規則如下：
（1）主診斷為「膽囊炎（ICD-10： K80）」；
（2）主手術為「腹腔鏡下膽囊切除術的病人（ICD-9-CM-3：51.23）」；
（3）總費用落在3倍標準差之外的費用明細作為離散數據並剔除。
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定義併發症合併症的嚴重程度
以DRGs 中的主要併發症合併症（MCC)、併發症合併症(CC)字典庫定義為標準，對本研究中的納入病人的次要診斷進行標記。
具體做法為：先判定病例次要診斷是否屬於CC/MCC字典庫中的併發症；若不屬於則認為無併發症，反之則還要檢查次要診斷能否被CC/MCC排除庫排除；若被排除，也被認為無併發症。
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疾病分組
依據DRGs分組路徑，對數據進行統計分析，對基本信息進行描述性統計，並對病例組合進行分類。
02
分析統計結果
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基本情況統計
2015年1月1日-2016年12月31日，該三級醫院共有3336人次被診斷為膽囊炎，且施行了腹腔鏡膽囊切除術。
通過基本情況統計發現（表1），該病高發於中輕年人（集中於41-50歲），且女性多於男性，約為男性的兩倍。就平均費用來說，男性平均費用高於女性，有併發症人群的平均費用高於無併發症人群，住院時長越長平均費用越高。
表1基本情況統計
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總費用影響因素分析
總費用做對數轉換後，檢驗呈近似正態分布。將年齡、併發症合併症嚴重程度、住院天數、保險類型及性別等因素納入回歸模型，分析其對總費用是否有影響。 變量賦值及分析情況見表2、3。
表2 住院費用影響因素賦值情況
表3 影響費用的因素構成
如結果所示，年齡、併發症合併症嚴重程度、住院天數及性別均對住院費用有顯著影響（p<0.05）。其中，將嚴重併發症合併症作為參照組，無併發症合併症及一般併發症合併症與其比較有統計學差異（P＜0.05），故有必要將不同程度的併發症合併症區分開來作為分組變量。
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疾病分組情況
在本研究中，回歸分析結果顯示，不同程度的併發症合併症對資源消耗程度產生顯著影響。若病人有主要併發症合併症，將會消耗更多的醫療資源，因此將主要併發症合併症與非主要併發症合併症區別開來進行分組是十分有必要的。
總費用做對數轉換後，將年齡、併發症合併症嚴重程度作為自變量，費用對數作為因變量納入決策樹分析，完成DRG細分組分析，並推薦了每組費用的區間。具體分組結果見表4。
表4 腹腔鏡膽囊切除費用區間確定
通過DRG細分組，可見無併發症合併症組的平均費用較MCC組的平均費用要低，年輕組較老齡組平均費用要低，符合實際情況。
通過圈定不同DRG組的費用區間，為不同保險類型的病種付費提供合理的參考，管理者可結合醫保收支預算情況，選取合理值作為按病種付費的標準，並可結合社會經濟因素和公共健康等因素對支付標準進行動態調整。
03
討論與建議
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分組變量與費用的關係
不論何種形式與方法的分組，本質都是將消耗醫療資源相同的病例聚集在一起，即要求醫療資源消耗強度上的一致性，分組變量的選擇也應圍繞影響資源消耗的因素來進行篩選。
在本研究中，年齡、併發症合併症的有無以及嚴重程度是影響資源消耗的重要因素，直觀表現為年齡越大平均費用越高，有MCC/CC的比沒有併發症合併症的平均費用高。
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病組費用需結合臨床和次均費用等因素
DRGs體系複雜，構建難度較大。DRGs的分組結果除了要滿足醫保付費及控費的目標，還應具有臨床適應性，便於臨床理解與操作。一般建議每個病種的分組變量不應多餘兩個，細分組數不應多於4個。在後期繼續積累大量數據的基礎上，也可以對本研究的分組結果進行進一步修改，以滿足臨床及醫保的實際管理需求。
另外，傳統DRGs需要在當地經濟醫療發展水平的基礎上進行病種的成本核算確定基本費率，並通過確定各DRG組的相對權重來最終確定每組的總費用。但由於目前我國部分藥品與醫療器械價格虛高且許多勞務性醫療服務項目收費過低，尚沒有一套較成熟完善的成本核算分析方法，因此許多項目很難算出成本數據，也就很難對每個DRG組的費用進行確定。
因此，在首次進行DRGs的研究時，可以參考次均費用的結果制定定額標準。次均費用在一定程度上也可以體現出疾病的難易程度和資源的消耗程度。在未來DRG體系運營過程中，定額付費標準將會逐漸趨近於成本。