根據我市行政規範性文件制定管理的相關規定，寧波市醫療保障局會同有關部門起草了《寧波市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費辦法實施意見（暫行）》（徵求意見稿），現公開向社會和公眾徵求意見建議。如有修改意見或建議，請於2020年12月20日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至寧波市醫療保障局醫藥服務管理處。
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寧波市醫療保障局
2020年12月14日
寧波市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費辦法實施意見（暫行）
（徵求意見稿）
第一章 總 則
第一條 根據《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》（浙醫保聯發〔2019〕21號）和《寧波市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費暫行辦法》（甬醫保發〔2019〕39號），結合寧波市基本醫療保險工作實際，制定本實施意見。
第二條 開展住院醫療服務的寧波市基本醫療保險定點醫療機構適用本辦法。寧波市及市內異地參保人員在上述醫療機構發生的住院醫療費用（不含家庭病床、急診留觀）納入本實施意見管理，省內異地和跨省異地參保人員發生的住院醫療費用逐步納入本實施意見管理。
第三條 本實施意見所稱醫保基金是指統籌區用於支付住院醫療費用的基本醫療保險統籌基金。職工基本醫保基金和城鄉居民基本醫保基金分別核算。參保人員基本醫療保險待遇不受此實施意見影響。
第二章 總額預算
第四條 寧波市各統籌區以上年度住院醫保基金決算為基數，綜合考慮當年收入預算、重大政策調整、參保人數和醫療服務數量、質量、能力等因素，由各統籌區醫保行政部門會同同級財政、衛生健康部門，分別確定職工和城鄉居民住院醫保基金支出增長率並報市醫保行政部門備案，增長率原則不超過10%。市區2021年度職工醫保增長率為8%，城鄉居民醫保增長率為3.5%。
各統籌區經辦機構根據醫保基金支出增長率、上年度住院醫保基金決算總額（含結餘分享部分，不含超支分擔及因疾病爆發等臨時追加的預算部分）核定本統籌區當年住院醫保基金年度預算總額。
住院醫保基金年度預算總額=統籌區上年度住院醫保基金決算總額×（1+住院醫保基金支出增長率）
住院醫保基金年度預算總額包括統籌區參保人員在本地和異地住院的醫保基金支出總額。
第五條 住院醫保基金年度預算總額確定後原則上不做調整。確因發生重大公共衛生事件、醫保政策調整、參保人數變化等，導致住院醫保基金支出發生重大變動的，可給予適當調整。調整額度由各統籌區經辦機構測算後報同級醫保行政部門會同財政、衛生健康部門協商確定。
第六條 建立「結餘留用、超支分擔」的責任共擔機制。統籌區住院醫保基金年度預算總額與參保人員住院醫保基金按項目結算總額相比，出現結餘或超支的，由定點醫療機構和醫保基金按一定比例分享或分擔。住院醫保基金分享（分擔）比例根據醫保基金管理績效等情況進行動態調整。2021年度醫保基金結餘部分的85%由定點醫療機構分享；超支部分的85%由定點醫療機構分擔。
第三章 DRG管理運用
第七條 醫療機構住院服務量按疾病診斷相關分組（DRGs）結合點數法計算。
第八條 DRGs分組標準按照《浙江省醫療保障局關於印發浙江省醫療保障疾病診斷相關分組（ZJ—DRG）細分組目錄（1.0版）的通知》執行，原則上疾病分組組內變異係數CV＜1，總體變異減小係數RIV≥ 70%。
第九條 根據實際工作需要，從DRGs管理專家庫抽選專家成立專家組，以公平、公正、公開為原則，開展有關評估、評審、評議等工作。專家組按少數服從多數原則做出評估意見。
市及各縣（市）區醫保經辦機構根據需要，共同組織開展評估工作。專家庫管理按照《寧波市醫療保障專家庫管理辦法（暫行）》（甬醫保發2020年〔35〕號）執行。
第十條 市級醫保經辦機構負責制定基準點數、差異係數及高低倍率界值，並報同級醫保行政部門會同財政、衛生健康部門商議確定。實施首年的基準點數、差異係數及高低倍率界值，根據寧波市歷史住院病例數據確定。基準點數、差異係數及高低倍率界值根據實際情況適時調整。
第十一條 對精神病、安寧療護、慢性病、康復治療等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，逐步推行按床日DRGs點數管理。床日費用標準及有關辦法根據對醫療機構歷史住院病例數據分析測算後確定、公布。
第四章 點數管理
第十二條 寧波市各統籌區實行統一病組管理、統一病組點數，統一差異係數，統一高低倍率界值。對費用差異不大的病組，可逐步取消差異係數，實現同病同價。根據中醫藥服務特點，探索實行中西醫同病同效同價。
第十三條 為優化分組效能，更多保留病例數據樣本，選取裁剪率較小的方法對每組病例數據樣本進行裁剪。實施首年的上限裁剪倍率為2.5，下限裁剪倍率為0.35，上限裁剪倍率、下限裁剪倍率根據實際情況適時調整。
第十四條 病組分為穩定病組和非穩定病組。
病組內例數達到5例以上且CV＜1的病組為穩定病組。
病組內例數≤5例的病組為非穩定病組。
病組內例數＞5且CV≥1的病組經再次裁剪後，組內例數＞5且CV＜1的納入穩定病組，反之納入非穩定病組。
第十五條 穩定病組內病例分為高倍率病例、低倍率病例和正常病例。
（一）高倍率病例是指能入組，但住院總費用高於全市該病組均次費用一定倍數的病例。高倍率病例按以下規則分檔設置：
1．基準點數小於等於100點的病組中，住院總費用大於等於全市該病組均次費用3倍的病例;
2．基準點數大於100點且小於等於300點的病組中，住院總費用大於等於全市該病組均次費用2倍的病例；
3．基準點數大於300點的病組中，住院總費用大於等於全市該病組均次費用1.5倍的病例。
（二）低倍率病例是指能入組，但是住院總費用低於全市該病組均次費用0.4倍及以下的費用過低病例。
（三）正常病例為除高倍率、低倍率病例以外的病例。
第十六條 基準點數
（一）穩定病組基準點數=該病組住院均次費用÷全市所有病組住院均次費用×100(計算結果保留4位小數)。
（二）非穩定病組基準點數＝該病組的中位住院費用÷全市所有病組住院均次費用×100(計算結果保留4位小數)。
（三）床日病組的基準點數=該病組床日費用標準÷全市所有病組住院均次費用×100（計算結果保留4位小數）。
第十七條 差異係數
（一）DRGs點數付費實施首年，差異係數按以下公式計算：
差異係數=醫院係數×80%+等級係數×20%。
逐步調整差異係數構成，每年調整20%，至2023年將醫院係數調整至40%、等級係數調整至60%。探索引入人次人頭比、個人負擔水平、歷史發生費用、CMI值等，不斷完善差異係數設定。
醫院係數=該醫療機構該病組住院均次費用÷全市該病組住院均次費用。
等級係數=該等級醫療機構該病組住院均次費用÷全市該病組住院均次費用。
醫院等級按照三甲、三乙、二級、一級及其他進行劃分，各醫療機構的醫院等級由各統籌區醫保行政部門會同同級衛生健康部門核定。定點醫療機構醫院等級發生變更的，年度內差異係數不予調整。新增定點醫療機構各病組和醫療機構新發生病組的差異係數，原則上參照同等級醫療機構的等級係數確定。
醫院係數和等級係數上限均為1.6，下限均為0.4。
第十八條 病例點數
（一）正常病例的點數=病組基準點數×差異係數；
（二）低倍率病例的點數=病例實際發生醫療費用÷全市所有病組住院均次費用×100；
（三）高倍率病例的點數=病組基準點數×差異係數+高倍率病例核准追加點數；
高倍率病例核准追加點數=該病組基準點數×追加倍數；
追加倍數=（該病例總費用－不合理醫療費用）÷全市該病組住院均次費用－病組高倍率界值。
醫療機構對高倍率病例核准追加點數有異議的，醫療機構可向醫保經辦機構提出特病單議，醫保經辦機構應組織DRGs專家組進行評定。
（四）對於非穩定病組的病例、無法分入已有病組的病例，醫保經辦機構應組織DRGs專家組進行評定，按以下公式確定相應點數：
特病單議核准點數=（該病例總費用-不合理醫療費用）÷全市所有病組住院均次費用×100。
（五）床日病例總點數=床日病組基準點數×病例住院天數；
（六）對於參保人員在出院後15日內，再次以同一病組住院的且無合理理由的，前一次住院獲得的點數減半計算（惡性腫瘤、放化療、納入床日付費管理等情況除外）。
（七）支持醫療機構開展新技術和提升重點扶持專科服務能力。醫療機構開展符合衛生行政相關規定且為我市首次施行的醫療新技術時，經DRGs專家組評議，按合理醫療服務費用確定點數。
新技術病例點數=該病例合理住院費用÷全市所有病組住院均次費用×100。
第五章 醫保基金結算
第十九條 月度費用預撥管理
統籌區定點醫療機構的住院醫療費用納入DRGs付費管理，含異地參保人員在本統籌區定點醫療機構住院的直接結算費用。本統籌區參保人在統籌區外發生的住院醫療費用按實結算，相應的住院醫保基金支出從年度住院醫保基金總額預算中扣減。
各統籌區醫保經辦機構進行醫保基金月度預付、年度清算。
（一）病例分組
醫療機構應在規定時間內完成上月住院病例的病案上傳工作。逾期未上傳或者上傳不完整的，將不予撥付。醫療機構收到醫保經辦機構下發的入組結果後，應及時完成病案數據的反饋工作，反饋結果納入年度清算進行調整。
（二）月度點值計算
各統籌區內異地就醫住院費用分別納入各就醫地統籌區職工醫保基金和城鄉居民醫保基金計算點值。
月度點值=（月度本統籌區參保人員在本地住院總費用－月度本統籌區參保人員在本地住院按項目結算的醫保基金總額＋月度住院醫保基金預算支出總額－月度本統籌區參保人員在異地住院醫保基金支出總額＋月度異地參保人員在本統籌區住院直接結算總費用）÷月度總點數。
月度總點數=統籌區所有醫療機構月度總點數（含異地）＋追加總點數（含特病單議追加）±獎懲點數。
月度住院醫保基金預算支出總額：取月度住院醫保基金支出預算額（扣除月度本統籌區參保人員在異地住院醫保基金支出總額，下同）和月度住院按項目結算的醫保基金總額這兩個數值中較小的值（結餘滾存到年度清算）。
月度住院醫保基金支出預算額：按年度本統籌區住院醫保基金支出預算結合上年度每月本統籌區住院醫保基金支出佔上年度本統籌住院醫保基金總支出比例確定。
（三）月度住院醫保基金預撥
本統籌區參保人員和異地參保人員在本統籌區住院的醫保基金金額，由醫保經辦機構每月按95%預撥給各定點醫療機構。
各醫療機構月度預撥住院醫保基金金額=[醫療機構月度總點數×月度點值－（月度本統籌區參保人員在本院住院的總費用－月度本統籌區參保人員在本院住院按項目結算的醫保基金總額）－（月度異地參保人員在本院住院直接結算總費用－月度異地參保人員在本院住院按項目結算的醫保基金總額）]×95%－月度審核扣款。
第二十條 年終清算
（一）年度住院醫保基金決算總額
年度住院醫保基金決算總額=住院醫保基金年度預算總額＋預算調整額±統籌區住院醫保基金分擔（分享）金額。
統籌區住院醫保基金分擔（分享）金額=〔統籌區參保人員住院按項目結算的醫保基金總額（含本統籌區參保人員異地就醫部分）－（住院醫保基金年度總額預算＋預算調整額）〕×分擔（分享）比例（計算結果取絕對值）。
（二）年度總點數
年度總點數=統籌區所有醫療機構累計年度總點數＋追加總點數（含特病單議）±獎懲點數。
（三）統籌區年度點值
年度點值=（年度本統籌區參保人員在本地住院的總費用－年度本統籌區參保人員在本地住院按項目結算的醫保基金總額＋年度住院醫保基金決算總額－年度本統籌區參保人員在異地住院的醫保基金支出總額＋年度異地參保人員在本統籌區住院直接結算總費用）÷年度總點數。
（四）各醫療機構的年度住院醫保基金清算
各醫療機構年度住院醫保基金清算總額=醫療機構年度總點數×年度點值－（年度本統籌區參保人員在本院住院的總費用－年度本統籌區參保人員在本院住院按項目結算的醫保基金總額）－（年度異地參保人員在本院住院直接結算總費用－年度異地參保人員在本院住院按項目結算的醫保基金總額）－月度已預付總額－醫療機構全年審核扣款總額。
第二十一條 除基本醫療保險統籌基金外，個人帳戶等其他基金仍按原方式撥付。醫保經辦機構的手工結算費用未納入DRGs點數法實施範圍前，將從月度預算、總額預算中提前扣除。
第六章 監督管理
第二十二條 定點醫療機構應嚴格按照相關規定的要求嚴格掌握出入院標準，不得推諉病人，不得降低收治住院病人的標準，不得誘導病人住院和手術，嚴禁「掛名住院」和「分解住院」；應根據臨床治療需要，確保參保人員住院期間藥品、耗材的合理配備使用，不得將住院期間費用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨自費結算；按「最多跑一次」的要求，不斷提高參保人員直接結算率。
第二十三條 定點醫療機構對已住院的病人，應堅持因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得減少必要的醫療服務而影響醫療質量。病人住院期間實施的各項檢查和治療，應與病人的病情及病程記載相符合，不應提供與本次住院治療無關的醫療服務。
第二十四條 定點醫療機構應按規定做好病案的匹配、上傳工作，配合醫保經辦機構整理、核對手工報銷單據。應合理控制住院病人自費的藥物、耗材和診療項目費用，個人政策範圍外費用的比例原則上控制在15%以內。
第二十五條 定點醫療機構應加強病案質量管理，嚴格按照疾病診斷標準規範填寫疾病名稱、手術操作名稱，規範名稱按省醫保局規定統一執行國家頒布的《醫療保障疾病診斷分類及代碼（ICD-10）》和《醫療保障手術操作分類與編碼（ICD-9- CM-3）》填寫，出院診斷按病人就診住院時的主要疾病、合併症、次要疾病正確選擇主要診斷及相關的主要手術操作，並依次填寫，避免和防止人為的疾病診斷升級。
第二十六條 醫保經辦機構應不斷加強智能審核，提高對醫保大數據的挖掘分析能力，切實提升醫保智慧監管水平。定期組織DRGs管理專家和定點醫療機構有關人員，對病案進行交叉抽樣檢查，抽樣比例原則上不低於5%。醫保經辦機構應分析抽樣檢查情況並報同級醫保行政部門。
第二十七條 醫保經辦機構應加強對DRGs點數考核的管理，對查實存在「高套點數」、「分解住院」、「掛名住院」、「體檢住院」，「推諉病人」、將住院治療費用分解至門診、零售藥店或讓病人單獨自費結算等違規行為，將不予結算病例點數；情節嚴重的，扣除相應病例點數的2-5倍，並予以通報。加強對醫療機構住院人次人頭比、重點保障藥外配量等指標的統計分析，對不合理增長的，相應核減定點醫療機構的病例總點數。具體辦法另行制定。
第七章 附 則
第二十八條 實施過程中涉及責任共擔機制等重大事項，由市醫保經辦機構報醫保行政部門會同同級財政、衛生健康部門共同研究決定。
第二十九條 經醫保經辦部門核准的超標床位費用、其他非醫療費用（夥食費、躺椅費等）不納入住院總費用。
第三十條 本實施意見自2020年12月20日起實施，《關於印發的通知》（甬人社發〔2015〕56號）停止執行。原有關規定與本實施意見不一致的，按本實施意見規定執行。
【來源：寧波市醫保局】
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