我國自2012 年以來，醫保控費為醫改政策的主旋律之一。2017年，國務院辦公廳發布了《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，其基本原則為保障基本、建立機制、因地制宜和統籌推進。確定國家醫保費用「以收定支、收支平衡、略有結餘」原則，建立符合本地實際的醫保支付方式，統籌推進醫療、醫保、醫藥各項改革。在全國範圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式。
2018年6月，國家醫療保障局成立。其首要工作為重拳打擊騙保，全國醫保部門共檢查定點醫藥機構36.6萬家，5.7萬家醫藥機構被查處！共追回醫保基金及違約金共13.5億元，處行政罰款1.4億元。與此同時，國家醫保局全力推動深化醫保支付方式改革，2019年6月，在全國確定了30個疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點城市，試點工作正在如火如荼地進行中。2020年10月，國家醫保局發布《區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》，試點目標為用1-2年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元複合支付方式。
我們認為，DRG和DIP兩種付費模式疊加，將會在試點過程中帶來巨大的挑戰。由於出發點不同，DRG和DIP付費模式甚至無法兼容。本文將對國家醫保控費的本質、（DIP）分值付費帶來的挑戰、醫療機構面臨瞎子摸象困境以及控費和成本的關係進行分析，試圖找到不同的底層邏輯，為進入深水區的醫改提供參考。
一、國家醫保控費的前提是什麼？
2019年，我國職工醫保參保人員醫療總費用14001億元，比上年增長15.3%。人均醫療費用3723元，比上年增長12.4%。同時，次均住院費用持續增長。2019年，全國職工醫保次均住院費用為11888元，比上年增長6.3%。
世界衛生組織（WHO）報告指出，全球衛生費用支出佔生產總值的10%，且其增長快於全球經濟增長。在中低收入國家，衛生費用支出平均年增長達6%，高收入國家平均年增長速度為4%。中自2000年起以來，中等收入國家政府的人均衛生支出翻了一番。
全球來看，醫療保健系統控費，成為各個國家的共識。以美國為例，1965年，美國實施老年人的醫療保險（Medicare）和對窮人的醫療援助（Midicaid）方案以後，採用的是追溯性核付機制（醫療費用發生後報銷），使得美國醫療費用快速上漲，無法控制。在1982年《赤字削減法》的授權下，醫療改革於1983年引入的預期支付制度，這就是診斷組定額支付制度（DRG），美國醫療費用在此基礎上，得到明顯下降。DRG系統，由美國耶魯大學專家花費近20年時間，通過大數據和統計學等科學方法研發，應用在現代醫學模式建立起來的醫療體系中，並得到全球大多數國家認可，在DRG基礎系統上改良應用。
隨著我國老齡化時代的到來，醫療保險短期收支平衡和長期收支平衡難以保持，控制醫療費用支出成為國家重要任務之一。在美國醫保控費支付體系DRGs以及北京、上海DRG試點基礎上，國家DRGs質控中心發布了CN（Chinese）-DRGs模式，並於2019年在全國30個城市開展試點工作。由於我國醫保支付體系價格已經確定，且與CN-DRGs不兼容，加之各個醫院基本上不具備實施能力，可想而知其難度非常大。
在這樣的背景下，今年10月國家醫保局發布了基於大數據的病種（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，DIP）分值付費試點工作。
二、DIP分值付費帶來的挑戰
基於大數據的病種（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，DIP）分值付費，通過組別定位及付費標準建立了統一的標準體系及資源配置模式，在政府、醫保、醫院各方建立標準支付框架。DIP分值付費體系，建立在地級市統籌區域3年或更多年醫療大數據基礎上，發現疾病與治療之間的內在規律與關聯關係，提取數據特徵進行組合，並將區域內每一病種疾病與治療資源消耗的均值與全樣本資源消耗均值進行比對，形成DIP分值。
DIP分值付費體系同樣需要遵循醫保資金「以收定支、收支平衡、略有結餘」的原則，統籌考慮物價水平、參保人醫療消費行為、總額增長率等因素，確定統籌區域醫保總額預算指標，取消對各醫療機構的總額控制指標。每年底，根據統籌區域醫療服務的總點數及醫保基金支出預算指標確定每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。