為進一步健全遂寧市醫療保障制度體系，增強醫療保障的公平性、協調性和可持續性，經市政府審定同意，近日，市醫保局、市財政局、市衛生健康委3部門聯合印發《關於調整基本醫療保險有關政策的通知》，對遂寧市基本醫療保險部分政策進行優化調整。
遂寧市基本醫療保險部分政策為何調整？哪些政策將調整？對醫保定點醫藥機構和參保人員有何影響？
為何調整？
讓基本醫療保險制度更加公平協調和可持續發展
遂寧市醫保局黨組書記、局長張智勇介紹，本次基本醫保政策調整是一次政策微調，優化完善了部分基本醫療保險政策，是基本醫療保險政策供給側結構性改革，目的在於精準供給、公平供給、普惠供給，讓基本醫療保險制度更加公平、協調、可持續發展，讓遂寧市城鄉居民享受更多醫保政策紅利。
本次部分政策調整主要包括六個方面，一是進一步強化總額控費制度；二是調整城鄉居民醫保門診統籌報銷限額；三是調整基本醫療保險年度最高支付限額；四是調整城鄉居民醫保住院報銷起付標準；五是將日間手術納入醫保基金支付範圍；六是確定城鄉居民大病保險起付線。
如何調整？
優化完善部分基本醫療保險政策
張智勇介紹，本次醫保政策調整始終堅持問題導向和目標導向，針對醫保工作實踐中面臨的突出問題，圍繞讓參保群眾享受更多醫保政策紅利目標，提出系統務實的解決方案，重在優化完善遂寧市醫療保障政策體系，讓醫保更加惠民利民便民。
張智勇著重對「進一步強化總額控費制度」和「調整城鄉居民醫保門診統籌報銷限額」進行了解讀。
政策（一）進一步強化總額控費制度
政策內容：醫保基金必須堅持「以收定支、收支平衡、略有結餘」原則，嚴格實行總額預算管理，堅決防範醫保基金出現系統性風險。遂寧市定點醫療機構要進一步嚴格實行總額控制，切實規範診療行為，防止過度治療和虛假治療。建立激勵約束機制，總額預算按照「合理超支部分比例分擔、年度總額結餘累加記入下年總額預算」原則進行。
政策解讀
醫保基金是人民群眾的「救命錢」「保命錢」，確保醫保基金安全可持續是重大民生工程，也是重要政治任務。我國對基本醫療保險付費的基礎政策，是「總額控制」制度。基本醫療保險付費「總額控制」制度實施以來，為確保醫保基金安全可持續、充分發揮全民醫保基礎性作用、確保人民群眾「病有所醫」「醫有所保」發揮了重要作用。
但有些醫保定點醫療機構對基本醫保付費「總額控制」制度理解不到位，甚至有嚴重認識誤區，導致有的醫保定點醫療機構不合理醫療費用持續大幅增長，大大超出醫保服務協定的總額預算，卻說「醫保欠費」，甚至對「總額控制」政策頗有微詞。
什麼是基本醫保付費「總額控制」？簡言之，「總額」就是「預算」，「總額控制」就是「預算控制」，是對醫保基金的預算化管理。「總額控制」政策最主要原則之一是保障基本，堅持「以收定支、收支平衡、略有結餘」。「總額控制」有一套較為科學、精細的工作規範和指標體系。隨著形勢的發展，遂寧市正在研究更加科學、精細的「總額控制」工作規範和指標體系。
為什麼要進一步強化「總額控制」？主要有三個原因:
首先，醫保付費「總額控制」是落實《社保法》《預算法》的重要舉措。按照《社保法》《預算法》精神，國家有關部委相繼制發《關於開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔2012〕70號）《關於加強基本醫療保險基金預算管理髮揮醫療保險基金控費作用的意見》（財社〔2016〕242號）等一系列文件，明確醫保基金實行「總額控制」制度。醫保基金屬於社保基金，必須嚴格按《社保法》《預算法》堅持預算管理。必須堅持依法「以收定支、收支平衡、略有結餘」原則，否則，「基金穿底，財政兜底」，就會嚴重影響遂寧市改革發展穩定大局。嚴格執行醫保付費「總額控制」政策，量入為出，是確保醫保基金安全可持續的基礎和前提。
其次，醫保付費「總額控制」是確保醫保基金安全可持續運行的迫切需要。近年來，遂寧市醫保參保擴面達99%以上，醫保基金收入渠道基本見頂。隨著社會發展和生活水平提高，群眾健康意識增強，就醫需求快速釋放；醫療新設備、新技術、新藥品廣泛應用，導致醫療費用大幅上升；醫保待遇穩步提升，參保群眾在享受更多醫保政策紅利的同時，醫保基金的剛性支出大幅增加；取消藥品加成後的補償70%都由醫保基金支付，取消醫用耗材加成後，對提升醫務人員技術勞務價值如診療費及護理費補償、一般診療費的補償等，也由醫保基金支付，以上各項剛性支出直接導致醫保基金支出節節攀升，每年的收支缺口有增無減，給遂寧市醫保基金的可持續和安全平穩運行帶來嚴重壓力和風險隱患。
第三，醫保付費「總額控制」是打擊欺詐騙取醫保基金行為的現實需要。近年來，欺詐騙取醫保基金行為屢禁不止、手段花樣翻新。從醫保部門查處的案件看，部分醫保定點醫療機構把醫保基金當作「唐僧肉」，除採用多記和虛記醫保醫療費用、濫檢查、濫開處方、開大處方、小病大醫等傳統手段外，還利用串換診療項目、收費項目、打包重複收費、無資質醫護人員實施診療等蠶食醫保基金。部分醫保定點零售藥店除違規使用醫保卡為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品外，還利用串換藥品、耗材、物品等手段騙取醫保基金。有的參保人員通過偽造醫療服務票據、借用他人身份等手段騙取醫保基金。
針對這些問題，我們必須堅持標本兼治，一手狠抓打擊欺詐騙保強力「治標」，一手狠抓總額控制著力「治本」。我們必須進一步嚴格落實醫保付費「總額控制」制度，促使醫療機構主動控制不合理費用，避免過度醫療、虛假治療等違反醫保政策法規行為發生。實踐證明，只有更加嚴格執行基本醫保付費「總額控制」制度，才能確保遂寧市醫保基金安全可持續，確保參保群眾的「救命錢」「保命錢」安全，確保遂寧市人民群眾「基本醫療有保障」。
政策（二）調整城鄉居民醫保門診統籌報銷限額
政策內容：參保人員患普通疾病的門診醫療費用被納入居民醫保基金支付範圍，實行「按比例支付、人均年度封頂」報銷原則。按門診合規醫藥費用的80%予以報銷；2020年人均年度報銷限額為90元，今後根據經濟發展水平和基金收支情況適時進行調整。參保人員上年度未使用門診統籌的，參保當年門診統籌報銷限額提高50%。
政策解讀
這是為了維護醫保基金安全和廣大參保群眾的整體利益，防止「無病購藥」「無病拿藥」套取門診統籌基金、防止醫療機構內外勾結欺詐騙取醫保基金，對門診統籌基金使用政策的優化調整。
為破解近年來較為突出和普遍的部分參保人員認為「醫療保險費是儲蓄款」「交了保險費不生病不吃藥，沒有醫保報帳就是吃虧」心態導致的「無病購藥、無病拿藥」現象，避免醫保基金流失和防止醫療機構內外勾結欺詐騙保，有必要在嚴厲打擊套取門診統籌基金的違規醫療機構的同時，建立激勵機制，採取對門診統籌按比例報銷，鼓勵參保人員無病時不使用門診統籌，對當年未使用門診統籌的次年門診統籌報銷限額提高50%。例如：2020年個人年度居民基本門診統籌報銷限額為90元。如參保人2020年參保未使用門診統籌，2021年續保，則2021年參保人可最高報銷門診統籌90+90×50%=135元。
城鄉居民基本醫療保險是重大惠民政策。國家通過普遍性財政補助和個人繳費形式，建立覆蓋全民的基本醫療保障制度，並對個人繳費有困難的給予財政補助。城鄉居民個人只繳很少的錢，就可以享受國家基本醫療保障「三重保障」，有效防止「因病致貧」「因病返貧」。
繳納城鄉居民基本醫療保險費不是「儲蓄存款」，不能理解為「交了保險，沒有生病住院沒有醫保報帳就吃虧了」。城鄉基本醫療保險屬於保險。保險是通過儘可能增加參保者（大數），來分擔小概率的個體風險。保險繳費不是儲蓄，居民每年繳納的基本醫療保險費不是儲蓄款。保險的基石是「大數法則」，醫療保險基金具有共濟性，城鄉居民每年繳納的基本醫療保險金和財政補助資金，都進入醫保基金池。參保人員當年度沒有使用的門診統籌基金，將自動進入城鄉居民醫保基金大盤子，發揮共濟保障作用。醫保基金的用途是對參保人員患病就診發生醫療費用後給予一定經濟補償。因此，醫保繳費不能理解為個人儲蓄款，不能說「交了保險，沒有生病住院沒有醫保報帳就吃虧了」。
城鄉居民基本醫療保險參保人沒有「個人帳戶」，門診統籌基金不是「個人帳戶」、也不能「結轉下年使用」。城鄉基本醫療保險主要保障居民生大病住院的報銷，門診統籌基金是為了解決居民小病看門診問題。城鄉居民醫保門診統籌制度，立足保障參保人員基本醫療需求，主要支付在基層醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。
目前，遂寧市城鄉居民醫保參保人員患普通疾病的門診醫療費用被納入居民醫保基金支付範圍，實行「按比例報銷，人均年度封頂」方式，報銷比例為門診醫藥費用的80%，2020年個人年度報銷限額為90元。如果每個居民都要把90元門診統籌基金，沒有生病也想方設法弄出來用掉，最終可能出現居民生大病重病無錢醫治問題。保險是「大數法則」，用大多數人的繳費來保小部分小概率的人生大病重病，如果每個居民有病沒病都想花醫保基金，最終醫保基金可能不堪重負而坍塌。假如沒有醫保基金支撐，居民也就沒有了基本醫療保障。只有參保者相對於就醫者處於「大數」優勢，才能使醫保基金安全可持續。醫保基金越多，互助共濟和保障功能越強。反之，如果把醫療保險金當作個人儲蓄款，每個人交多少就要求當年用多少，或者要求結轉為「個人帳戶」，就失去了醫療保險通過蓄積基金池實現「互助共濟保障」的意義。沒有互助共濟，就沒有醫保基金。沒有醫保基金，城鄉居民醫療保障就沒有資金支撐，「病有所醫」「醫有所保」就可能成為一句空話。
總之，醫療保障是減輕人民群眾就醫負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩定的重大制度安排。醫保基金是人民群眾的「保命錢」，是醫療保障制度的資金基礎。醫保基金安全，關係人人。維護醫保基金安全，人人有責。