原創 徐靈敏 醫學界兒科頻道 收錄於話題#門急診故事12個
眼下還得提高警惕！
兒童的生長發育和疾病罹患與季節變換關係密切。
近日，門診罹患嘔吐腹瀉病的孩子明顯增多了，大多數是好發於秋冬季的諾如病毒感染引起。但目前，諾如病毒的檢測主要是在疾病預防控制中心（CDC）進行，多數醫院還不能檢測化驗。
前天，兒科門診來了個「嘔吐發熱腹瀉1天」的3歲男孩，家長一進診室門，就著急地問：「醫生您這裡能檢驗諾如病毒嗎？孩子血象高，白細胞2萬多，需要鑑別下是病毒還是細菌感染！」
病例診療經過
▌ 兒科醫生：您好，孩子多大了？怎麼不舒服了？
家長：醫生您好，您這裡能檢驗諾如病毒嗎？孩子昨天還好好的，今天突然就嘔吐了，吃啥吐啥，喝水也吐；隨後又有點拉肚子；再隨後，一測體溫還38℃發熱了，到附近醫院一化驗，血象還高，白細胞2萬多！
那邊醫生說，最近這麼大的孩子諾如病毒感染的多，主要表現就是嘔吐、發熱、腹瀉，但血象這麼高不能排除細菌感染，又不能隨便應用抗生素，需要化驗下諾如病毒，鑑別是病毒還是細菌感染！
▌ 兒科醫生：不急不急，我先來給孩子做個體格檢查，看看病情輕重。孩子口唇、皮膚黏膜有點乾燥，但是有彈性，眼窩也不太凹陷，看起來有點脫水。孩子有尿嗎？能喝進去水嗎？
家長：尿少了，能喝水，但喝了就吐。前邊醫生給開了口服補液鹽水，讓給孩子慢點喝，他吐後就要大口喝水，喝了就又吐。讓他慢點兒喝，喝幾口就把水拿開，不怎麼吐了，剛才還尿了一點兒。
▌ 兒科醫生：對的，諾如病毒感染就是這樣的，先嘔吐，再腹瀉，有的孩子還會有點發熱；還有的孩子嘔吐完就好了，沒有腹瀉不發熱。重點就是補充嘔吐損失的水和電解質，前邊的醫生處理得很好，這個口服補液鹽就是補充水、電解質的。孩子有尿了，休息休息，睡一覺，也許明天血象就正常了，不用著急。
家長：醫生您這裡能檢驗諾如病毒嗎？孩子血象這麼高，白細胞2萬多了，需要鑑別下是病毒還是細菌感染，確定是細菌感染了要儘快用抗生素啊！孩子病急，不能耽誤！您這裡如果不能查，我們馬上要到其他醫院！
▌ 兒科醫生：讓孩子再喝口水，我看看！嗯，很好，喝得很好，也沒有嘔吐，先別急著再折騰孩子到其他醫院了。目前，諾如病毒的檢測工作主要是在疾病控制中心進行，多數醫院還不能檢測化驗。
家長：孩子血象這麼高是什麼原因？白細胞2萬多啊！不檢測一下，怎麼用藥？
▌ 兒科醫生：化驗檢測僅僅是輔助檢查，鑑別是什麼性質的病原體感染主要的依據還是孩子的臨床表現和病史，重點是醫生的臨床經驗和綜合鑑別診斷的能力。
家長：明白了……那麼，依您的經驗判斷，我孩子這是什麼感染？諾如病毒感染血象會這麼高嗎？病毒感染的血象不應該是低的嗎？
▌ 兒科醫生：對的，您說的有道理，但臨床醫療就是要依據孩子的病情變化，具體問題具體分析。嘔吐等急性症狀，可以引起機體強烈的應激反應，這是引起血象增高的常見原因。比如，創傷後、暈車嘔吐後，都會引起血象等炎症指標異常增高。
家長：哦，原來是這樣，所以您剛才說孩子有尿了，可以休息一下，不用著急。
▌ 兒科醫生：聰明！下邊您的任務是，繼續這樣慢慢餵孩子喝水，可以再化驗下大便和小便常規，如果都不提示細菌感染，就先不用抗生素，先按照諾如病毒感染處理。保障孩子有尿，停止嘔吐後24小時再化驗下血常規。我把這3張化驗單給您先開好，大便小便隨時化驗，回家陪孩子吃喝玩也可以，大便小便裝到化驗管內2個小時內送到檢驗科即可。如果一切順利，嘔吐停止24小時再複查個血常規；如果不順利，孩子嘔吐嚴重喝不下水、高熱39℃以上且持續4個小時不退、出現抽搐等任何嚴重問題，立即就診。
家長（笑了）：好的，謝謝醫生，看樣子，孩子不太會出現您說的嚴重問題，現在越來越能喝水了。
24小時後，兒童家長帶著孩子和孩子的血尿糞3張化驗單滿臉笑容地又來複診，全都是正常的，孩子又恢復了開心愉快頑皮的樣子，一切都是如此美好順利！
病例解惑
1
認識諾如病毒
諾如病毒，屬於杯狀病毒科諾如病毒屬，為單股正鏈RNA病毒，表面無包膜。秋冬季容易流行，在託幼機構、學校、工廠等地方容易傳播，5歲以下兒童是高發人群。諾如病毒感染髮病的主要表現為腹瀉和/或嘔吐，國際上通常稱之為急性胃腸炎。
諾如病毒變異快、感染後潛伏期短、排毒時間長、免疫保護時間短，且傳播途徑多樣、傳染性強、全人群普遍易感。
因此，諾如病毒具有高度傳染性和快速傳播能力。同一個人可重複感染同一毒株或不同型別的諾如病毒，不同基因型之間無交叉免疫，容易在學校、家庭、醫院、社區、幼兒園、旅遊區等人群聚集場所出現聚集性疫情。
2
諾如病毒感染的傳播途徑有哪些？
目前已知，人類是諾如病毒的唯一宿主，傳染源為諾如病毒感染患者、隱性感染者及健康攜帶者。傳播途徑多樣，主要傳播途徑如下。
糞口傳播，食用、飲用或接觸被諾如病毒汙染的水源、食物、物品都可能感染。生食海貝類、牡蠣等被病毒汙染的水生動物也是常見的傳播途徑。
未及時清理諾如病毒感染患者的排洩物，在某種條件下可造成氣溶膠傳播。
3
諾如病毒感染的常見症狀和診斷依據有哪些？
其潛伏期為24~48小時，一般不超過96小時。
臨床表現與其他病毒性胃腸炎相似，起病突然，主要症狀為發熱、噁心、嘔吐、痙攣性腹痛及腹瀉等。亦可單有嘔吐或腹瀉，或者先吐後瀉，故也稱為諾如病毒感染性腹瀉。
成人腹瀉較突出，兒童嘔吐較多。糞便呈黃色稀水便，每日數次至十數次不等，無膿血與黏液。可伴有低熱、咽痛、流涕、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力及食慾減退。
末梢血血常規化驗白細胞數正常，嘔吐嚴重者可一過性增高，嘔吐停止後24小時即可降至正常；淋巴細胞比例增高。大便常規化驗可無異常發現。
4
如何預防諾如病毒感染？
保持個人衛生，養成兒童正確的洗手方法，勤洗手。
生熟食品要分開，食品充分加熱，定期對餐具進行消毒。
水果和蔬菜食用前清洗乾淨，貝類海產品應深度加工後食用。儘量不吃生冷、半生的海產品和水產品等。
諾如病毒感染兒童應遠離廚房或食物加工場。
保持室內空氣流通，每日不少於2次，每次不少於30分鐘。
及時用含氯漂白劑或其他有效消毒劑清洗消毒被患者嘔吐物或糞便汙染的表面，立即脫掉和清洗被汙染的衣物或床單等，清洗時應戴上橡膠或一次性手套，並在清洗後認真洗手。
5
諾如病毒感染的患兒如何進行家庭護理？
①患兒嘔吐或腹瀉後，糞便和嘔吐物要及時清理，並對被汙染的物品和場所進行清洗消毒——先灑上84消毒液等含氯的消毒液，用紙巾、抹布等遮蓋物覆蓋30分鐘，再行清理。值得注意的是醫用酒精對諾如病毒無效。
②患病期間儘量避免和其他健康家庭成員密切接觸。
③患兒餐具、毛巾等生活用品應當獨立使用，最好使用專用廁所。
④症狀消失後的3天以內，患兒身上攜帶的病毒仍然具有傳播力，因此在痊癒後的3天，最好不要去人群聚集的地方，以免造成病毒的再次傳播。
⑤上完廁所後，患兒一定要徹底按照七步洗手法洗手，並用一次性紙巾擦乾。
⑥補液預防脫水。雖然此病大部分可以自行恢復，但醫生提醒，脫水是諾如病毒感染性腹瀉的主要死因，對嚴重病例尤其是幼兒及體弱者應及時輸液或口服補液，以糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂等。
⑦營養治療，腹瀉營養治療原則是飲食上進行調整，停止進食高脂肪和難以消化的食物，以減輕胃腸負擔，逐漸恢復消化功能，補充維生素和電解質，對因治療，儘量避免濫用抗生素。
參考資料：
1.王衛平,孫錕,常立文.兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2018.
2.徐靈敏.兒科常見病解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2018.
3.徐靈敏.兒科急診急症解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2020.
4.江載芳、申昆玲、沈穎.《諸福棠實用兒科學》（第8版）[M].北京：人民衛生出版社，2015.
本文首發：醫學界兒科頻道
本文作者：復旦大學附屬中山醫院青浦分院兒科 主任醫師徐靈敏
責任編輯：李小榮
原標題：《孩子發熱嘔吐腹瀉血象高，要先檢測諾如病毒嗎？》
閱讀原文