3.1.2 輕度疾病
3.1.2.1 惡性腫瘤——輕度
指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位，病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬於世界衛生組織（WHO，World Health Organization）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學編碼屬於 3、6、9（惡性腫瘤）範疇，但不在「惡性腫瘤——重度」保障範圍的疾病。且特指下列六項之一：
（1）TNM 分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；
（2）TNM 分期為 T1N0M0期的前列腺癌；
（3）黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；
（4）相當於 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴細胞白血病；
（5）相當於 Ann Arbor 分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
（6）未發生淋巴結和遠處轉移且 WHO 分級為 G1 級別（核分裂像<10/50 HPF 和 ki-67≤2%）的神經內分泌腫瘤。
下列疾病不屬於「惡性腫瘤——輕度」，不在保障範圍內：
ICD-O-3 腫瘤形態學編碼屬於 0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）範疇的疾病，如：
a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；
b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。
3.1.2.2 較輕急性心肌梗死
急性心肌梗死指由於冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據國際國內診斷標準，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態變化，至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準；（2）同時存在下列之一的證據，包括：缺血性胸痛症狀、新發生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性 Q 波、影像學證據顯示有新出現的心肌活性喪失或新出現局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。
較輕急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，但未達到「較重急性心肌梗死」的給付標準。
其他非冠狀動脈阻塞性疾病引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障範圍內。
3.1.2.3 輕度腦中風後遺症
指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學檢查證實，並導致神經系統永久性的功能障礙，但未達到「嚴重腦中風後遺症」的給付標準，在疾病確診 180 天后，仍遺留下列至少一種障礙：
（1）一肢（含）以上肢體肌力為 3 級；
（2）自主生活能力部分喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項。
3.2 重大疾病保險的除外責任
因下列情形之一，導致被保險人發生疾病、達到疾病狀態或進行手術的，保險公司不承擔保險責任：
3.2.1 投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
3.2.2 被保險人故意犯罪或抗拒依法採取的刑事強制措施；
3.2.3 被保險人故意自傷、或自本合同成立或者本合同效力恢復之日起 2 年內自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；
3.2.4 被保險人服用、吸食或注射毒品；
3.2.5 被保險人酒後駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無合法有效行駛證的機動車；
3.2.6 被保險人感染愛滋病病毒或患愛滋病；
3.2.7 戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂；
3.2.8 核爆炸、核輻射或核汙染；
3.2.9 遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。
3.3 術語釋義
3.3.1 專科醫生
專科醫生應當同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》，並按期到相關部門登記註冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》；（4）在國家《醫院分級管理標準》二級或二級以上醫院的相應科室從事臨床工作三年以上。
3.3.2 組織病理學檢查組織病理學檢查是通過局部切除、鉗取、穿刺等手術方法，從患者機體採取病變組織塊，經過包埋、切片後，進行病理檢查的方法。通過採集病變部位脫落細胞、細針吸取病變部位細胞、體腔積液分離病變細胞等方式獲取病變細胞，製成塗片，進行病理檢查的方法，屬於細胞病理學檢查，不屬於組織病理學檢查。
3.3.3 ICD-10 與 ICD-O-3
《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版
（ICD-10），是世界衛生組織（WHO）發布的國際通用的疾病分類方法。《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3），是 WHO發布的針對 ICD 中腫瘤形態學組織學細胞類型、動態、分化程度的補充編碼。其中形態學編碼：0 代表良性腫瘤；1 代表動態未定性腫瘤；2 代表原位癌和非侵襲性癌；3 代表惡性腫瘤（原發性）；6 代表惡性腫瘤（轉移性）；9 代表惡性腫瘤（原發性或轉移性未肯定）。如果出現 ICD-10 與 ICD-O-3 不一致的情況，以
ICD-O-3 為準。
3.3.4 TNM 分期
TNM 分期採用 AJCC 癌症分期手冊標準。該標準由美國癌症聯合委員會與國際抗癌聯合會 TNM 委員會聯合制定，是目前腫瘤醫學分期的國際通用標準。T 指原發腫瘤的大小、形態等；N 指淋巴結的轉移情況；M 指有無其他臟器的轉移情況。
3.3.5 甲狀腺癌的 TNM 分期
甲狀腺癌的TNM分期採用目前現行的AJCC第八版定義標準，我國國家衛生健康委員會2018年發布的《甲狀腺癌診療規範（2018年版）》也採用此定義標準，具體見下：
甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、低分化癌、Hürthle 細胞癌和未分化癌
pTX：原發腫瘤不能評估
pT0：無腫瘤證據
pT1：腫瘤局限在甲狀腺內，最大徑≤2cm
T1a腫瘤最大徑≤1cm
T1b腫瘤最大徑＞1cm，≤2cm
pT2：腫瘤 2～4cm
pT3：腫瘤>4cm，局限於甲狀腺內或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌
pT3a：腫瘤>4cm，局限於甲狀腺內
pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小
帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌外
pT4a：侵犯喉、氣管、食管、喉反神經及皮下軟組織
pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹頸動脈、縱隔血管
甲狀腺髓樣癌
pTX：原發腫瘤不能評估
pT0：無腫瘤證據
pT1：腫瘤局限在甲狀腺內，最大徑≤2cm
T1a腫瘤最大徑≤1cm
T1b腫瘤最大徑＞1cm，≤2cm
pT2：腫瘤 2～4cm
pT3：腫瘤>4cm，局限於甲狀腺內或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌
pT3a：腫瘤>4cm，局限於甲狀腺內
pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無論腫瘤大小
帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：進展期病變
pT4a：中度進展，任何大小的腫瘤，侵犯甲狀腺外頸部周圍器官和軟組織，如喉、氣管、食
管、喉反神經及皮下軟組織
pT4b：重度進展，任何大小的腫瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹頸動脈、縱隔血管
區域淋巴結：適用於所有甲狀腺癌
pNx：區域淋巴結無法評估
pN0：無淋巴結轉移證據
pN1：區域淋巴結轉移
pN1a：轉移至Ⅵ、Ⅶ區（包括氣管旁、氣管前、喉前/Delphian 或上縱隔）淋巴結，可以為
單側或雙側。
pN1b：單側、雙側或對側頸淋巴結轉移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區）淋巴結或咽後淋巴結轉移。
遠處轉移：適用於所有甲狀腺癌
M0：無遠處轉移
M1：有遠處轉移
乳頭狀或濾泡狀癌（分化型）
年齡＜55 歲
T N M
Ⅰ期 任何 任何 0
Ⅱ期 任何 任何 1
年齡≥55 歲
Ⅰ期 1 0/x 0
2 0/x 0
Ⅱ期 1～2 1 0
3a～3b 任何 0
Ⅲ期 4a 任何 0
ⅣA 期 4b 任何 0
ⅣB 期 任何 任何 1
髓樣癌（所有年齡組）
20
Ⅰ期 1 0 0
Ⅱ期 2～3 0 0
Ⅲ期 1～3 1a 0
ⅣA 期
4a 任何 0
1～3 1b 0
ⅣB 期 4b 任何 0
ⅣC 期 任何 任何 1
未分化癌（所有年齡組）
ⅣA 期 1～3a 0/x 0
ⅣB 期
1～3a 1 0
3b～4 任何 0
ⅣC 期 任何 任何 1
註：以上表格中「年齡」指患者病理組織標本獲取日期時的年齡。
3.3.6 肢體
肢體是指包括肩關節的整個上肢或包括髖關節的整個下肢。
3.3.7 肌力
指肌肉收縮時的力量。肌力劃分為 0-5 級，具體為：
0 級：肌肉完全癱瘓，毫無收縮。
1 級：可看到或者觸及肌肉輕微收縮，但不能產生動作。
2 級：肌肉在不受重力影響下，可進行運動，即肢體能在床面上移動，但不能抬高。
3 級：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動作，但不能對抗外加阻力。
4 級：能對抗一定的阻力，但較正常人為低。
5 級：正常肌力。
3.3.8 語言能力完全喪失或嚴重咀嚼吞咽功能障礙
語言能力完全喪失，指無法發出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語症。
嚴重咀嚼吞咽功能障礙，指因牙齒以外的原因導致器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動，除流質食物外不能攝取或吞咽的狀態。
3.3.9 六項基本日常生活活動
六項基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進行大小便；（5）進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。
六項基本日常生活活動能力的鑑定不適用於 0-3 周歲幼兒。
3.3.10 永久不可逆
指自疾病確診或意外傷害發生之日起，經過積極治療 180 天后，仍無法通過現有醫療手段恢復。
3.3.11 美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能狀態分級
美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）
將心功能狀態分為四級：
Ⅰ級：心臟病病人日常活動量不受限制，一般活動不引起乏力、呼吸困難等心衰症狀。
Ⅱ級：心臟病病人體力活動輕度受限制，休息時無自覺症狀，一般活動下可出現心衰症狀。
Ⅲ級：心臟病病人體力活動明顯受限，低於平時一般活動即引起心衰症狀。
Ⅳ級：心臟病病人不能從事任何體力活動，休息狀態下也存在心衰症狀，活動後加重。
3.3.12 感染愛滋病病毒或患愛滋病
愛滋病病毒指人類免疫缺陷病毒，英文縮寫為 HIV。愛滋病指人類免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷症候群，英文縮寫為AIDS。
在人體血液或其他樣本中檢測到愛滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現臨床症狀或體徵的，為感染愛滋病病毒；如果同時出現了明顯臨床症狀或體徵的，為患愛滋病。
3.3.13 遺傳性疾病
指生殖細胞或受精卵的遺傳物質（染色體和基因）發生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至後代的垂直傳遞的特徵。
3.3.14 先天性畸形、變形或染色體異常
指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）確定。
4 重大疾病保險宣傳材料的相關規定在重大疾病保險的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨出現，應當採用以下主標題和副標題結合的形式。
4.1 〔惡性腫瘤——重度〕——不包括部分早期惡性腫瘤
4.2 較重急性心肌梗死
4.3 嚴重腦中風後遺症——永久性的功能障礙
4.4 重大器官移植術或造血幹細胞移植術——重大器官須異體移植手術
4.5 冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）——須切開心包手術
4.6 嚴重慢性腎衰竭——須規律透析治療
4.7 多個肢體缺失——完全性斷離
4.8 急性重症肝炎或亞急性重症肝炎
4.9 嚴重非惡性顱內腫瘤——須開顱手術或放射治療
4.10 嚴重慢性肝衰竭——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.11 嚴重腦炎後遺症或嚴重腦膜炎後遺症——永久性的功能障礙
4.12 深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.13 雙耳失聰——永久不可逆
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在副標題中註明。
4.14 雙目失明——永久不可逆
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在副標題中註明。
4.15 癱瘓——永久完全
4.16 心臟瓣膜手術——須切開心臟手術
4.17 嚴重阿爾茨海默病——嚴重認知功能障礙或自主生活能力完全喪失
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中註明。
4.18 嚴重腦損傷——永久性的功能障礙
4.19 嚴重原發性帕金森病——自主生活能力完全喪失
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中註明。
4.20 嚴重Ⅲ度燒傷——至少達體表面積的20%
4.21 嚴重特發性肺動脈高壓——有心力衰竭表現
4.22 嚴重運動神經元病——自主生活能力完全喪失
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中註明。
4.23 語言能力喪失——完全喪失且經積極治療至少12個月
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在副標題中註明
4.24 重型再生障礙性貧血
4.25 主動脈手術——須開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）手術
4.26 嚴重慢性呼吸衰竭——永久不可逆
4.27 嚴重克羅恩病——瘻管形成
4.28 嚴重潰瘍性結腸炎——須結腸切除或迴腸造瘻術
4.29 惡性腫瘤——輕度
4.30 較輕急性心肌梗死
4.31 輕度腦中風後遺症——永久性的功能障礙
5 附則
5.1 中國保險行業協會設立保險行業疾病定義管理辦公室，協助中國銀保監會做好健康保險產品監管中有關疾病定義的管理工作，建立行業疾病定義長效管理機制，研究重大疾病保險相關疾病醫療實踐的進展情況，原則上至少每 5 年對疾病定義及規範進行全面評估，視評估結果決定是否開展修訂工作。
5.2 本規範自發布之日起施行。本規範發布之日前已生效的重大疾病保險合同，保險公司應按該保險合同約定做好相關服務工作。自 2021 年 2 月 1 日起籤訂的保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險合同應當符合本規範。
5.3 本規範由中國保險行業協會負責解釋。