中國健康險與重疾險發展的歷程
1995年重大疾病保險首次進入中國市場;
2006年深圳「友邦案件」引起了媒體界的大肆報導:保險保死不保生。保險業爭議聲音空前高漲,催生了2007版《重大疾病保險的疾病定義使用規範》,該規範一直沿用至今。但隨著醫療技術的不斷進步,現有重疾定義及理賠標準難以適應當前的實際情況。
因此在2020年初,中保協面向全社會開展關於重大疾病定義使用規範的徵求意見工作。11月5號,重疾險新規《重大疾病保險的疾病定義使用規範 (2020 年修訂版)》正式推出,新規對很多重大疾病的定義重新做了修訂,並且對一些術語進行了規範,新增了一些重大疾病和輕症疾病。
新規出來之後,保險公司推出的新產品要符合新規的要求,老產品在2021年1月31號之前要全部下架。從現在到1月31號這段時間,新舊產品可以並行銷售。
新舊疾病定義主要差異點匯總
新疾病定義相對於老的疾病定義有很大不同,比如疾病種類由必保的25種重大疾病增加到了28種重大疾病和3種輕症疾病。以下對此次新規的主要變化做了一些匯總:
核心疾病分層
新規將最高發的三項重大疾病惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風後遺症進行了拆分,分成了重度和輕度。
三種重度疾病分別是:惡性腫瘤——重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風後遺症。
三種輕度疾病分別是:惡性腫瘤——輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風後遺症。
新規後保險公司推出的重疾險產品必須包含這六種疾病,但其中輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風後遺症這三種輕症疾病的賠付比例不能超過保額的30%。這麼設置的目的是這三種輕症疾病的嚴重程度較低,診療費用支出較少,且預後較好。如果賠付比例設置過高,有違重疾險的設計初衷,不能「好鋼用在刀刃上」。
值得注意的是,新規只是對這三種輕症疾病做了賠付額度的限制,其他輕症疾病並沒有要求。保險公司在其重大疾病保險產品中新增其他的輕度疾病,相應的保險金額由保險公司自行設定。
新增特色疾病
新規重新定義了25種重大疾病,並且新增了3種重大疾病:嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎。
嚴重慢性呼吸功能衰竭屬於呼吸系統疾病,原來前25種重大疾病並不包括呼吸系統的疾病,而呼吸系統疾病長期都是我國死亡率前五甚至前三的疾病,對死亡的影響是非常大的。所以增加了嚴重慢性呼吸功能衰竭這項疾病。
嚴重克羅恩病和嚴重潰瘍性結腸炎都屬於炎症性腸病,目前都比較高發。這兩疾病都屬於富貴病,經濟條件越好的人越容易罹患,比如前幾天剛剛辭職的日本首相安倍晉三,得的就是潰瘍性結腸炎。2020年9月份,他因為擔心舊病復發,不得不再次宣布辭職。
隨著我們的經濟條件在飛速的進步,這兩種疾病發病率肯定會越來越高,而且這兩種病治療費用非常高,病情持續時間長且難以治癒,會嚴重影響工作能力和收入。所以把這兩種病加進來也是比較有前瞻性的。
保障範圍減少
重疾險新規對幾項疾病的保障範圍進行了調整,減少了部分保險責任,或者提高了賠付標準。
首先是發病率最高的惡性腫瘤,重新修訂了定義之後將TNM 分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌除外,這樣95%以上的甲狀腺癌將不能按照重大疾病進行賠付了,只能按照輕症賠付。目前很多國家和地區已經將甲狀腺癌剔除出重大疾病的範疇了,比如日本、韓國、臺灣、香港等,主要是大部分甲狀腺癌都並不致死,生存率比較高,且花費金額一般不會超過2萬元,被大家稱為「喜癌」。
其次,原位癌明確了不屬於惡性腫瘤賠付的範圍。在舊的定義規範中原位癌屬於輕症疾病,但新規中輕度惡性腫瘤和重度惡性腫瘤都除外了原位癌,也就是原位癌壓根就不屬於惡性腫瘤。不過保險公司在設計產品的時候可以把原位癌單獨加上,作為輕症疾病或者中症疾病。
還有,新定義明確了交界性腫瘤既不屬於重大疾病,也不屬於輕症疾病。其實交界性腫瘤在舊定義中也不屬於重大疾病和輕症疾病,因此產生了比較多的糾紛。保險公司認為不屬於保險責任,但是條款中並沒有明確說明,所以客戶認為認為就要按照條款賠付。新定義這麼規定,實際上是避免將來再出現類似的糾紛。
保障範圍擴展
重疾險新規擴展了一些疾病的定義範圍,並優化了定義內涵。根據最新醫學進展,擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障範圍,完善優化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。以下列舉出來三種疾病的新舊定義,通過定義我們就能看出擴展的保障範圍有哪些:
我們冠狀動脈搭橋術的定義為例,以前舊的定義規定必須實施了開胸手術才能賠付,但是隨著醫療技術水平的提高,很多疾病已經不需要開胸了,治療費用卻提高了。所以新定義修改了這一條,更容易賠付到了。心臟瓣膜手術也一樣,新的定義不需要必須進行開胸手術,只要切開心臟就可以賠付。
標準術語規範
原來的重疾險疾病定義使用規範裡,很多疾病的定義比較模糊,比如「有診斷意義的升高」、「明顯的認知行為障礙」、「語言能力完全喪失或嚴重咀嚼吞咽功能障礙」等詞語,在實際的理賠過程中並沒有一個明確的標準,所以造成了一些理賠的糾紛。重疾險新規儘可能採用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷,使疾病的認定更清晰、透明。
如對惡性腫瘤分級,舊規範僅參考了世界衛生組織(WHO)《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD)的惡性腫瘤類別,本次在原定義基礎上,引入了世界衛生組織(WHO)《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態學標準,使定義更加準確規範,最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義。
買新產品還是老產品
新規實施後,很多客戶會比較糾結,到底是趕在產品停售前買一份老產品,還是等著買新產品。其實新舊產品各有優勢,看大家更看重哪一方面。比如老產品的甲狀腺癌可以全額賠付,且輕症賠付比例可能會更高一些,超過了30%。如果比較看重甲狀腺癌、原位癌和輕症責任的,最好選擇舊產品;如果兩者好處都想享有,可以各買一半,先買一份舊的,等新產品出來之後再加保一份,折中平衡。