專家簡介：夏勇，醫學博士，海軍軍醫大學（原第二軍醫大學）東方肝膽外科醫院副主任醫師、副教授、碩士生導師。被評為上海市衛生計生系統優秀學科帶頭人，上海市楊浦區優秀醫師；獲第九屆吳孟超醫學青年基金獎，海軍軍醫大學研究型科室肝癌專病方向負責人，海軍軍醫大學研究型醫師，海軍軍醫大學優秀青年學者。
擅長：
肝膽胰脾疾病的外科診治。尤其是不同臨床病理特徵的肝癌、肝內膽管癌以及轉移性肝腫瘤等的個體化外科治療，並建立了肝癌術後復發的預防和治療的個體化新方案。對於肝硬化門脈高壓症、肝門部膽管癌、膽囊癌、壺腹周圍癌、肝內外膽管結石、膽囊結石、息肉等的外科治療也有很高的建樹。
學術研究：
擔任中國醫師協會肝癌專業委員會、中國抗癌協會腔鏡與機器人外科分會、海峽兩岸醫藥衛生交流協會肝膽胰外科專業委員會等多個學術組織的委員或理事。以第一負責人承擔國家自然科學基金課題、國家科技重大專項子課題等科研項目共11項；共發表SCI論文60餘篇；獲得專利授權6項，其中發明專利授權3項；參編專著2部；獲上海市科技進步一等獎3項，軍隊醫療成果三等獎1項。
海軍軍醫大學東方肝膽外科醫院副主任醫師夏勇匠心醫者、大醫精誠，仁心仁術醫治患者肝膽胰脾疾病。不忘初心、牢記使命，肝癌根治、膽囊切除，術前準備嚴謹細緻，手術操作精益求精。手術臺上他是技藝精湛、鎮定果敢的外科醫生，手術臺下他是虔誠祥和，溫文爾雅健康使者。本期名醫訪談我們有幸邀請夏主任一起探討「肝硬化門脈高壓症診斷與治療」有關話題。
1、什麼是肝硬化？病因有哪些？
肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病。正常情況下，肝臟質地較軟，而肝硬化簡單來說就是肝變「硬」了。從組織結構上來說肝硬化就是肝正常的結構受到破壞，並且伴隨著大量的纖維結締組織增生，使得肝臟逐漸變形變硬，即發生肝硬化。
肝硬化是許多肝臟疾病終末病變的一個階段，其發生的根本原因是各種因素引起肝細胞瀰漫性損傷，肝細胞受損了之後，機體自然而然就要去修復，這些修復一方面是肝細胞的再生，另一方面也是纖維組織的再生，但肝細胞再生往往是有一個限度的，如果修復反應長期反覆的發生，就會導致大量纖維組織的形成，從而發生肝硬化。因此肝硬化的病因包括：
病毒性肝炎：我國主要以B型肝炎為主，也即B肝，這是最常見的原因。若有不同類型肝炎的重疊感染可加速肝硬化的進展。
酒精性肝病：長期飲酒酗酒同樣會損害肝細胞，引起肝硬化。
膽汁淤積：膽汁淤積在肝內形成的高濃度膽酸和膽紅素的毒性作用可加速肝細胞變性，從而進展為肝硬化。
藥物和毒物：長期服用某些藥物（如抗葉酸類抗腫瘤藥、異煙肼等）、反覆接觸某些化學毒物（如砷、四氯化碳等）均可引起相關肝炎，最後進展為肝硬化。
其他：其他包括寄生蟲感染、代謝性疾病、脂肪肝等多種病因最終都能進展為肝硬化。
2、肝硬化發展的四個階段？
（1）肝纖維化
在發展為真正肝硬化之前，通常由慢性B肝發展後至肝纖維化。患者需定期複診，符合抗病毒標準應積極抗病毒，可以控制病情繼續發展。
（2）早期肝硬化
介於肝纖維化與肝硬化，如果能夠及早治療早期肝硬化，可以令進程朝著輕中度肝炎發展。如果耽誤早期肝硬化治療，進程將繼續發展為肝硬化。
（3）代償期肝硬化
輕度代償期肝硬化患者，偶感身體乏力、食慾下降、右上腹部隱痛等，但不會出現腹水。對於輕度肝硬化患者，若能夠及時抑制B肝病毒複製，避免肝臟負擔過重，都不會影響到正常工作生活。
（4）失代償性肝硬化
患者體感虛弱或活動後乏力，隨著肝硬化進程發展出現腹脹、消化不良、食慾減退，一些患者伴有腹水、黃疸。一旦肝硬化發展到失代償期，生命周期與生活質量都會大受影響。
3、為什麼肝硬化會引起嘔血？
許多肝硬化的患者在臨床上都會出現嘔血、黑便、腹脹等臨床表現，而這些表現的根本原因是因為患者出現了消化道的出血。
肝硬化患者之所以容易出現消化道的出血，特別是食管胃底的出血，一方面是因為肝硬化的病人產生了門脈高壓症，大量血液從食管胃底靜脈回流，導致食管胃底靜脈曲張，同時曲張的靜脈管壁薄弱、缺乏彈性，因此這些靜脈可以發生自發或在患者吃下一些幹硬食物的影響下破裂，從而大量出血，因此嘔血；另一方面則是因為肝硬化的病人肝細胞大量被破壞，肝功能下降，而機體內大部分的凝血物質都是由肝臟合成的，肝硬化的產生導致患者凝血因子缺乏，機體凝血系統異常，容易產生自發出血、出血不止，在消化道的出血則會引起嘔血的發生。
4、什麼是門靜脈系統？門靜脈與腔靜脈有哪些交通支？
門靜脈由腸繫膜上/下靜脈、脾靜脈、胃冠狀靜脈等匯合而成，收集了消化道、脾、胰、膽囊的血液，再通過肝靜脈，匯入腔靜脈，最後回流心臟。
其始端均為毛細血管，起始於胃、腸、胰、脾的毛細血管網，終端為肝血竇。且門靜脈主幹及較大的屬支均無瓣膜結構
正常時，肝臟的血液75%來自門靜脈，25％來自肝動脈。肝硬化時，門靜脈血流受阻，使門靜脈壓增高，長期門靜脈高壓引起一系列併發症，出現充血性脾腫大，胃腸、腹膜的慢性充血和側支循環建立等，稱門靜脈高壓症。
門靜脈與腔靜脈之間除了肝臟作橋梁連接之外，還存在較多其他交通支，在門靜脈高壓時，為了使淤滯在門靜脈系統的血液回流，這些交通支大量開放，而建立側支循環，其主要側支循環有：(1)食道下段與胃底靜脈的交通支；(2)腹壁交通支，臍靜脈的重新開放；(3)門靜脈系的直腸小靜脈與腔靜脈系痔靜脈交通支；(4)腹膜後交通支。
5、什麼是門脈高壓症？
一般而言，我們人體的血液供應器官都是按照心臟——動脈——靜脈——心臟這麼一個途徑進行的，即一個器官由一個主要的動脈供應，一個主要的靜脈回流血液，但在肝臟這個部位卻有些不同。肝臟的血液供應除了肝動脈之外，還有門靜脈，肝靜脈和其他器官的靜脈一樣，起引流的作用，將肝臟的血液回流。
門靜脈是由消化道(胃、腸、胰脾等)的毛細血管匯集、從肝門處入肝的一條粗大靜脈。門靜脈跟肝動脈一起進入肝臟，與肝動脈的分支一起匯入肝竇（一種特殊的毛細血管），肝竇再匯合成肝靜脈。肝臟的這些血液都通過肝靜脈，匯入腔靜脈，最後回流入心臟。
門脈高壓症即門靜脈高壓症，是指門靜脈壓力持久增高引起的一組症候群，包括食管胃底靜脈曲張出血、腹腔積液、肝腎症候群、肝性腦病等一系列危險症狀。在臨床上，大部分的門脈高壓症都是由肝硬化引起的。
6、肝硬化引起門脈高壓症？
肝硬化從組織學上來看，是肝臟正常結構遭到破壞，肝小葉正常結構消失，形成假小葉，伴隨著大量纖維結締組織的增生，肝實質變硬，在增生纖維索和再生肝細胞結節(假小葉)的擠壓作用下，使肝小葉內肝竇變窄或閉塞，以致門靜脈血不易流入肝臟，血流淤滯， 門脈壓就增高。另一方面，肝動脈和門靜脈一起匯入肝竇，由於肝竇內壓力升高，因此一部分的動脈血反注入門靜脈，從而使得門靜脈壓力進一步升高。
7、門脈高壓有哪些危害？
當門靜脈高壓的時候，血液不能從門靜脈流向肝臟和肝靜脈，因此也就無法回流心臟。此時門靜脈血就會轉而從其他途徑回流心臟，如食管胃底靜脈、腹壁靜脈、痔靜脈等。這些靜脈本來血液不多，但由於側支循環的建立，這些靜脈發生曲張，從而引起食管胃底出血、痔瘡出血等症狀。研究發現，有15%～50%患者因食管靜脈下端和胃底部靜脈曲張破裂，而發生嘔血和便血，出血量常常較大，可伴發休克並危及生命。
脾靜脈回流阻力增加，使脾臟被動性淤血增大，脾內纖維組織增生，脾功能亢進，使得外周血中血小板、紅細胞、白細胞出現不同程度的減少，出現貧血，並且容易並發感染和出血。
門靜脈壓力的升高，容易導致腹水的形成。門脈高壓時，腹腔內臟(胃、腸、脾、胰)血管的靜水壓升高，組織液會吸收減少，漏入腹腔增多，從而形成腹水。腹水一方面使得病人感覺腹脹，另一方面如果腹水大量形成，腹部壓力升高，導致膈肌上移，運動受限，可能會引起呼吸功能障礙，患者出現呼吸困難。
肝臟是人體的一個大型化工廠。門靜脈從腸道中吸收的一些對人體有害的有毒物質可以在肝臟中解毒。但門脈高壓和側支循環的形成，使得這些靜脈血不經過肝臟，吸收的有毒物質直接入血，將導致一系列嚴重的併發症，如肝性腦病、肝腎症候群等。以氨中毒為例，腸道是產氨的重要部位，吸收入血的氨會在肝臟內被合成為尿素，但門脈高壓時這種解毒作用消失，氨直接入腦，導致氨中毒，引起患者智能改變、行為改變，出現昏迷等，甚至危及患者生命。
8、門脈高壓危險嗎？如何診斷門脈高壓？
從上面的描述其實就可以看出，門脈高壓其實是很危險的疾病，它既可以導致消化道大出血，甚至引起失血性休克，又可以隨著病情的發展出現肝性腦病，引起中樞神經系統的異常，危及生命，因此對於門脈高壓應該早發現早診斷早治療，需要通過積極幹預改善患者病情。
門脈高壓的診斷其實並不困難，而且用於診斷的方法也較多，一般來說可以通過典型的臨床症狀和體徵對門脈高壓進行診斷，典型的門脈高壓表現為下列三主徵：脾大、腹腔積液和側枝循環形成（常可見腹壁和臍周靜脈、食管胃底靜脈和直腸靜脈曲張），在輔助檢查中可以進行門靜脈彩超和CT檢查，若直徑增寬超過1.2cm有助於輔助診斷，門靜脈壓力梯度測定超過10mmHg可以確診為門脈高壓症。同時在我國，最常見的還是由於肝硬化導致的門脈高壓，因此對於肝硬化的病人可以進行密切監測隨訪，從而早期發現診斷門脈高壓。
9、肝硬化門脈高壓症如何治療？
目前臨床上對於肝硬化門脈高壓症的治療方法分為非手術治療和手術治療，包括藥物治療、硬化栓塞治療、介入放射治療和常規手術治療。
藥物治療：常常作為臨床上首選治療方法，在曲張靜脈沒有破裂出血時，採用口服藥物治療（常用心得安）可通過降低門靜脈壓力而降低出血風險。一般在臨床上主要運用一些能夠收縮內臟血管、使門靜脈血流減少，降低門靜脈壓力的藥物進行治療。同時對於出現腹水等一些其他併發症的患者，也可以採用利尿劑進行對症治療。
肝硬化門脈高壓症手術包括硬化栓塞、介入放射和常規意義上的手術治療，包括分流術、斷流術，甚至是晚期的最終治療方式——肝移植。
10、肝硬化門脈高壓症手術方式有哪些？
(1)硬化栓塞治療：這是目前治療急性出血最常用的方法，經內鏡硬化栓塞療法是在食管下端曲張靜脈內或靜脈旁邊注射硬化劑，使曲張靜脈閉塞，從而解決出血的問題。另外還可進行經內鏡食管曲張靜脈結紮術，即在內鏡下用橡皮圈結紮食管曲張靜脈，使食管曲張靜脈閉塞，血流中斷。這兩種手術病人痛苦較少，止血效果肯定，但常需作幾次硬化栓塞或靜脈結紮，方能起到有效防治出血的目的。
(2)介入放射治療：最常用的手術方式為TIPS（經頸靜脈肝內門腔靜脈支架分流術），其基本的手術方式是採用特殊的介入治療器械，在X線透視導引下，經頸靜脈入路，建立肝內的位於肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，並以金屬內支架維持其永久性通暢，達到降低門脈高壓後控制和預防食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進腹水吸收。簡單來說就是從頸靜脈放入特殊的器械，伸到肝靜脈門靜脈處，在肝靜脈和門靜脈之間建立一個用支架穩定的人工通道，從而使得門靜脈的血液能夠通過肝靜脈回流，緩解門脈高壓。該方法最大缺點是患者容易罹患肝性腦病以及肝臟進一步萎縮。因此，多用於等待肝移植期間的出血治療或內鏡以及手術後復發出血的患者。
(3)斷流術和分流術：斷流手術和分流手術是除肝移植外肝硬化門靜脈高壓症最有效的治療方法。其中斷流術是在脾切除後將胃和食道周圍血管全部離斷，使胃食道內的曲張靜脈不再有高壓的門靜脈血流供血，從而會逐漸閉塞。分流術則是將高壓的門靜脈血分流到體循環系統，使門靜脈壓力下降，達到有效止血和防止出血的目的。斷流術可以有效控制出血，但可能導致術後門靜脈壓力升高，誘發門靜脈高壓性胃病和再出血。分流術急診止血效果顯著，卻因為降低了肝臟的有效灌注而加重了肝損傷，誘發反覆肝性腦病。因此國內多將兩者手術聯合使用，包括脾腎分流+賁門周圍血管離斷術、腸腔分流+賁門周圍血管離斷術、冠腔分流+選擇性斷流術等。
(4)肝移植：肝移植是該病的最佳治療方式，不僅消除了門脈高壓，還同時消除了肝硬化問題，但移植肝的免疫排斥問題難以解決、手術費用也較貴、供肝也不易獲取，因此肝移植往往用於肝功能幾乎完全喪失的患者。