【引用本文】張宇華. 急性膽道感染《東京指南（2018）》拔萃[J]. 中國實用外科雜誌,2018,38(7):767-774.
急性膽道感染《東京指南（2018）》拔萃
張宇華
中國實用外科雜誌,2018,38(7):767-774
《東京指南（2007）》（TG07）是國際上最早發布，也是最被廣泛認可的急性膽道感染診治指南。其分別於2013年（TG13）和2018年（TG18）進行修訂。TG13與TG18在急性膽囊炎和急性膽管炎的診斷上並無改動，而在治療上，微創技術在急性膽道感染治療中的地位越來越高。TG18急性膽囊炎治療中，腹腔鏡膽囊切除術（LC）完全取代了開放手術，並且在手術應用範圍（包括可實施手術時間和膽囊炎嚴重程度）上均有突破；在急性膽管炎治療中ERCP完全取代了開放手術減黃，應用範圍的較TG13也有突破。TG18更加符合最新的臨床實際，對於臨床工作具有重要的指導意義。
作者單位：浙江省人民醫院肝膽胰外科、微創外科，浙江杭州 310014
E-mail：zhangyuhua1013@126.com
急性膽道感染，尤其是急性膽管炎，容易引發嚴重的感染甚至死亡。其急性期的處理對於改善病人的預後非常重要。《東京指南（2007）》（Tokyo Guideline 2007，TG07）是全球首部關於急性膽道感染的指南，其提出了明確的急性膽道感染診斷、分級和治療方法，也為多中心的隨機對照試驗（RCT）提供了比較的標準，是目前全球最被認可的急性膽道感染指南。TG07於2006年由當時來自日本和全球22個國家的39位膽道外科權威專家制定，我國陳孝平也是其中之一。2012年，修訂委員會根據TG07應用後的各文獻結果，對其進行了首次更新，發布了《東京指南（2013）》（Tokyo Guideline 2013，TG13）。TG13對TG07中診斷標準和嚴重程度分級、治療流程、膽管引流的方法和手術的角色進行了修改，並引入了治療集束的概念，使之更加符合臨床實際並更適合用於指導臨床工作。TG13應用於臨床4年後，修訂委員會於2016年組織來自全球的60位專家共同參與修訂，並於2018年初正式發布了《東京指南（2018）》（Tokyo Guideline 2018，TG18）。TG18內容豐富，本文將從急性膽囊炎和急性膽管炎的診斷、分級和外科處理等方面對其作一介紹和解讀。
1.1 TG18急性膽囊炎的診斷標準和嚴重程度分級
1.1.1 TG18急性膽囊炎診斷標準 參見表1［1］。
1.1.2 TG18急性膽囊炎嚴重程度分級 參見表2［1］。
1.1.3 與急性膽囊炎診斷相關的一些問題
1.1.3.1 TG13診斷標準的價值 TG13中的診斷標準已經被證實具有較高的敏感度、特異度以及診斷準確率。目前，尚無更有價值的急性膽囊炎診斷標準發布，如果按照最終病理學診斷為金標準，TG13診斷的準確率為60.4%～94.0%，因此，TG18繼續沿用了TG13的診斷標準而並無改變。
1.1.3.2 降鈣素原（PCT）的價值 目前，尚無證據證實PCT在急性膽囊炎的診斷和嚴重程度評估上具有價值。
1.1.3.3 B型超聲檢查在急性膽囊炎診斷中的價值 雖然超聲診斷的準確率在不同的研究中變化較大，但是由於其無創、易獲得、性價比高等優勢，仍被推薦為急性膽囊炎的首選診斷檢查方法。
1.1.3.4 彩色和能量超聲在急性膽囊炎診斷中的價值 目前沒有證據證實彩色和能量超聲在急性膽囊炎診斷和評估中有價值。
1.1.3.5 MRI和CT在急性膽囊炎診斷中的價值 在超聲檢查不能給出明確診斷，或者需要診斷急性壞疽性膽囊炎時，推薦行增強CT或MRI檢查。公認的急性膽囊炎診斷標準包括膽囊壁增厚（>4 mm），膽囊增大（長≥8 cm、寬≥4 cm），有膽囊結石，膽囊周圍積液，膽囊周圍可見脂肪樣低密度影。
1.1.3.6 TG13急性膽囊炎嚴重程度分級標準的價值 TG13分級標準經過大量的臨床數據證實，其與住院時間、中轉開放率、費用等相關，能有效地預測急性膽囊炎的預後。因此，TG18完全採用TG13分級標準。
1.1.3.7 急性壞疽性和氣腫性膽囊炎的診斷 增強CT或MRI被推薦用於診斷急性壞疽性和氣腫性膽囊炎。
1.1.4 TG18與TG13比較 TG13的急性膽囊炎診斷標準較TG07有較大改動，自其發布後不僅在臨床工作中得到了廣泛的應用，而且也應用於很多臨床研究中。大量的研究數據顯示，TG13急性膽囊炎診斷標準較TG07無論診斷的敏感度還是特異度均有很大的提升，而且在臨床應用中沒有出現明顯的問題。因此，TG13急性膽囊炎診斷標準被完全沿用至TG18且未做任何修改。TG13急性膽囊炎嚴重程度分級發布後廣泛應用於臨床，被驗證為與術後30 d內病死率、住院時間、中轉開放率和醫療費用等重要臨床結果明顯相關。而且，自TG13分級標準發布後，到目前尚未出現有影響力的臨床結果來突破或更新TG13分級，所以TG18急性膽囊炎分級同樣完全採用了TG13分級。可以預見，此診斷標準和嚴重程度分級標準很可能在未來很長一段時間內不會有較大改變。
1.2 TG18急性膽囊炎的治療
1.2.1 治療流程 TG18中Grade Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ急性膽囊炎處理流程參見圖1～3［2］。
1.2.2 TG18急性膽囊炎治療方案 （1）GradeⅠ急性膽囊炎：如果病人能耐受手術［通過查爾森合併症指數（CCI）、美國麻醉醫師協會（ASA）分級等進行評估［3-4］］，儘早行腹腔鏡膽囊切除術（LC）。如果病人不能耐受手術，通過保守治療情況好轉後行LC。（2）Grade Ⅱ急性膽囊炎：在有經驗的中心，如果病人能耐受手術（通過CCI、ASA分級等評估），儘早行LC。須注意預防術中損傷，必要時及時中轉開放手術或腹腔鏡膽囊次全切除術。如果病人不能耐受手術，可以考慮行保守治療和急診膽管引流。（3）GradeⅢ急性膽囊炎：首先對器官功能損害程度進行評估，保守治療以改善器官功能並使用抗菌藥物治療等。醫生需要對病人的病情進行充分評估，如病人通過治療後，循環系統功能、腎臟功能等很快好轉，並結合CCI、ASA分級等考慮病人能耐受手術，可以由非常有經驗的專科醫生進行手術治療；如不能耐受手術，則行保守治療和急診膽管引流。
1.2.3 急性膽囊炎外科治療中的幾個關鍵問題
1.2.3.1 LC的地位 TG18中LC完全取代了開放手術，默認使用LC。
1.2.3.2 最佳手術治療時機 TG18提出，只要病人能耐受手術，不論發病多長時間，均應儘早行手術治療。
1.2.3.3 何時建議推遲手術 （1）對於GradeⅠ、Ⅱ病人，CCI≥6和ASA分級≥Ⅲ級，建議推遲手術。（2）對於GradeⅢ病人，如果合併神經系統功能不全、呼吸系統功能不全或黃疸，建議推遲手術；CCI≥4和ASA分級≥Ⅲ級，建議推遲手術。
1.2.3.4 經皮膽囊穿刺引流（PTBDG）後膽囊切除的時機 目前，尚無高等級的臨床數據可證實最佳的PTBDG後膽囊切除的時機。臨床採用較多的是4～6周後行二期手術治療，但也有更短間隔時間的報導。TG18對此並沒有做出明確推薦。
1.2.4 TG18與TG13比較 TG13發布以來，隨著外科技術、儀器設備的進步以及多學科綜合治療協作組（MDT）模式的推廣，特別是以腹腔鏡技術為代表的微創外科的飛速發展，急性膽囊炎的治療有了明顯的進展。TG13中對LC的表述為：推薦採用腹腔鏡手術，認為優於開放手術；而TG18中則用腹腔鏡手術完全取代了開放手術，並且提出對於有足夠腹腔鏡手術經驗的醫生，腹腔鏡技術能應用於各種嚴重程度（GradeⅠ~Ⅲ）的急性膽囊炎。（1）對於GradeⅡ 病人，TG13中膽管引流的地位高於膽囊切除，僅在出現嚴重的局部炎症時建議行膽囊切除術；而TG18中認為，僅在病人一般情況不能耐受手術的情況下建議行膽管引流，否則均建議行LC。（2）對於GradeⅢ病人，TG13中對此類病人建議行膽管引流，合併結石的病人3個月後行二期膽囊切除；TG18中對此類病人中不能耐受手術者行膽管引流，而對能耐受手術的病人，建議早期行LC。這個結論也說明，在過去的5年中，隨著腹腔鏡技術的進步以及臨床數據的積累，已經有足夠多的臨床證據證實，只要具備足夠的腹腔鏡手術經驗，在急性膽囊炎治療中LC較開放手術更具優勢。
關於手術時機，TG13提出應儘早行手術治療，但限制在發病72 h內。修改委員會查詢了自TG13發布以後的急性膽囊炎行早期或晚期手術治療的臨床數據，共17篇RCT、6篇Meta分析以及3篇系統性文獻回顧，其再次對上述數據進行了Meta分析，得出的結論為：早期和晚期（>72 h或>1周）行LC的病人在病死率和併發症發生率上差異並無統計學意義，但前者總住院時間短、費用低，而且可以降低病人在等待手術過程中再次出現膽囊炎急性發作而行急診處理的風險。因此，TG18建議無論距離發病時間多長，如果病人能耐受手術，均應早期行LC。筆者發現，目前所有的臨床數據僅證實了急性膽囊炎在發病1周內行早期LC較晚期LC有優勢，發病時間>1周是否有優勢尚需更多臨床數據支持。
1.3 TG18急性膽囊炎轉院標準 （1）GradeⅢ級急性膽囊炎：建議在具備重症監護（ICU）支持的專科中心，由具有豐富腹腔鏡手術經驗的醫生進行LC，否則建議轉院。（2）GradeⅡ急性膽囊炎：建議在具備急診膽囊引流和早期LC的中心進行治療，否則建議轉院。（3）GradeⅠ急性膽囊炎：如果病人由於嚴重的併發症而沒有早期行LC，建議轉院至具備急診膽囊引流和早期LC條件的中心進行治療［2］。須注意，在不同的微創外科中心，微創技術水平和經驗不同，為病人確定方案時需要考慮此點。如果微創技術和經驗足夠，早期LC適用於任何病情程度的急性膽囊炎。當然，須考慮病人的一般情況是否能耐受手術。
與指南臨床治療部分的改動相呼應，TG18轉院標準和TG13相比較，已經不考慮開放膽囊切除手術，如果醫療機構不具備腹腔鏡技術或局部引流技術，即建議轉院。
1.4 急性膽囊炎的集束化治療（management bundles） 集束化治療在膿毒血症的治療中應用後獲得了很好的療效，故TG13引入了急性膽囊炎集束化治療的理念，包括急性膽囊炎的診斷、病情評估、治療和轉院標準等［5］。TG18根據治療策略的的改變，也相應對急性膽囊炎集束化治療進行了修改（表3）。
1.5 急性膽囊炎外科手術技巧：減少膽管損傷的要點 TG18擴大了LC在急性膽囊炎中的應用範圍，同時，修改委員會也意識到急性膽囊炎行LC時手術難度大，必然面對發生膽管損傷（bile duct injury，BDI）風險，所以TG18在急性膽囊炎外科技術中特別強調預防LC術中發生BDI，特別是膽管血管聯合傷。
1.5.1 預防BDI的要點 （1）診斷明確後，及早行LC，儘量在局部形成嚴重的炎症和纖維化前行LC。（2）critical view of safety（CVS）原則：Strasberg提出的CVS在TG13和TG18中始終是預防BDI發生的最重要術中標準（圖4）。（3）始終緊貼膽囊表面進行游離：特別是困難的LC，從後三角、Rouvière溝頂部和肝Ⅳ段底部連線為界的上方找到膽囊頸部的膽囊表面，在此層面進行游離，如果無法找到膽囊表面，建議選擇合適的替代手術方案。（4）在LC遇到困難時，選擇合適的替代手術方式，如腹腔鏡膽囊次全切除或中轉開放手術。（5）圍手術期影像學檢查的應用：雖然目前沒有臨床證據證實，但是影像學檢查的應用，包括膽管造影、術中超聲、術前MRCP等，可能會減少BDI發生。
1.5.2 LC標準的安全操作步驟 標準的安全操作步驟包括：（1）如果膽囊張力大，行膽囊減壓（圖5a）。（2）通過有效的牽引，判斷膽囊三角的位置（圖5b）。（3）從膽囊後三角開始解剖膽囊三角，解剖層次在Rouvière溝和肝Ⅳ段根部上方（圖5c）。（4）術中解剖平面始終緊貼膽囊表面（圖5d）。（5）至少解剖至下1/3的膽囊床以獲得CVS（圖5e）。（6）離斷膽囊管前常規獲得CVS（圖5f）。須注意，如果出現持續性的出血，建議壓迫止血，儘量避免使用電凝或鈦夾止血。
1.5.3 LC替代治療方案的選擇 TG18中對於膽囊三角位置已經顯露，但是由於嚴重的瘢痕或炎症，不能獲得CVS的病例，推薦行替代手術，是否行替代治療，主要決定於術中難度評估。替代治療方案包括中轉開放、腹腔鏡膽囊次全切除術或腹腔鏡膽囊逆行切除術。（1）腹腔鏡膽囊次全切除術：增加術後發生膽漏的風險，但可明顯減少BDI發生，降低再手術率和病死率，所以TG18建議腹腔鏡膽囊次全切除術是在LC遇到困難時的重要選擇之一。（2）中轉開放手術也是選擇之一，但隨著腹腔鏡技術的發展，LC成為膽囊切除的金標準，很多醫生並沒有足夠的開放膽囊切除經驗，所以開放手術並不一定更加安全。而且很多中轉開放手術後，也最後會選擇膽囊次全切除。（3）膽囊逆行切除：並沒有證據顯示膽囊逆行切除可以減少BDI發生。
1.5.4 LC難度的判斷 （1）術前LC難度評分：和手術時間延長相關的因素，包括膽囊壁增厚、膽囊結石頸部嵌頓、C-反應蛋白（CRP）升高、術前膽道造影膽囊未顯示、體溫升高、膿腫形成；和中轉開放相關因素，包括術前超聲提示膽囊壁厚度>（4～5）mm、年齡>60或65歲、男性、急性膽囊炎（GradeⅡ、Ⅲ）、膽囊萎縮、腹部手術病史、BMI、ASA分級。（2）術中LC難度評分：膽囊炎症情況，包括膽囊、膽囊三角、膽囊床等局部炎症情況的評估；腹腔內炎症情況。
1.5.5 其他問題 （1）膽囊結石、急性膽囊炎合併膽總管結石：TG18認為同期手術與分期手術無明顯差異。（2）減孔手術：TG18認為目前尚無臨床證據證實減孔手術有意義。
1.5.6 急性膽囊炎治療TG13和TG18主要區別 TG18確定了LC在急性膽囊炎中的地位，同時也提出必須注意預防LC術中BDI發生，TG18提出的預防BDI的主要手段是術中獲得CVS，這與TG13無差別。對實際臨床應用中預防BDI具有指導意義的方法包括首先解剖後三角，解剖區域在Rouvière溝上方，解剖層次緊貼膽囊表面，始終牢記獲得CVS等關鍵點。
如果LC有困難，TG13建議中轉開放，而TG18建議選擇合適的替代手術方案，包括中轉開放手術、腹腔鏡膽囊次全切除術或逆行切除術。從TG18表述中看，首選的替代手術方案建議為腹腔鏡膽囊次全切除術。TG18對中轉開放手術的描述為：隨著腹腔鏡手術的發展，LC成為膽囊切除的金標準，很多醫生並沒有足夠的開放膽囊切除經驗，所以開放手術也不一定更加安全，而且很多病人中轉開放手術後，由於局部炎症纖維化，最後也會選擇膽囊次全切除術。因此，筆者認為，TG18更傾向於推薦腹腔鏡膽囊次全切除術作為困難LC的替代手術方案。筆者自身的臨床實踐經驗與TG18推薦類似，以目前的腹腔鏡技術，腹腔鏡下困難膽囊切除的難度基本等同於開放手術，而開腹行膽囊切除也存在較大的手術風險，大部分情況下，開腹後也行膽囊次全切除，與其開腹後行膽囊次全切除，不如在腹腔鏡下取盡結石，膽管造影（如果可行）後行膽囊次全切除，對病人總體上創傷和風險最小。
1.6 膽囊引流 對於手術風險極高的病人，手術的併發症發生率和病死率相應也會較高。對於此類病人，合適的膽囊引流方法是首選的治療方案。TG13和TG18均推薦經皮肝穿刺膽囊引流（PTGBD）為首選方法，內鏡下膽囊引流［包括超聲內鏡引導和內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）引導］也可作為治療的選擇，但必須在技術成熟的中心進行［6］。對於有凝血功能障礙或使用抗凝藥物的病人，建議在國際標準化比值（INR）<1.5並行肝素替代治療者實施PTGBD。如果病人同時接受抗凝和抗血小板治療，不建議行PTGBD，建議由有經驗的內鏡醫生行內鏡經乳頭膽囊引流（ETGBD）。
2.1 TG18急性膽管炎診斷標準和嚴重程度分級
2.1.1 TG18急性膽管炎診斷標準 TG18中急性膽管炎診斷主要依據全身炎症情況、膽汁淤積和影像學檢查結果（表4～5）［1］。其他有助於急性膽管炎診斷的臨床資料包括右上腹或中上腹痛、膽道疾病史、膽道手術史、膽道支架植入史等。
2.1.2 TG18和TG13急性膽管炎嚴重程度分級 參見表6。
2.1.3 與急性膽管炎診斷相關的幾個問題
2.1.3.1 Charcot 三聯徵的意義 Charcot 三聯徵特異度較高，但是敏感度不高，出現Charcot 三聯徵則強烈提示急性膽管炎。
2.1.3.2 診斷急性膽管炎的輔助診斷方法 超聲檢查特異度高，但敏感度差，而且和CT相比，受影響因素較多，包括醫生的經驗和病人的病情、有無禁食等。但是超聲無創、病人舒適度高、費用低、易獲得，是診斷膽管炎首選的初步檢查。CT受幹擾少，檢查範圍較大，所以對上腹痛表現的病人，建議首選CT檢查。MRI或磁共振胰膽管造影（MRCP）由於其檢查不容易獲得，所以很難成為首選治療。與TG13相比，TG18去除了腹部X線平片檢查（KUB）。
2.1.3.3 MRI和MRCP MRI和MRCP檢查對明確引起膽管炎的原因和評估膽管炎的嚴重程度有較大幫助。
2.1.3.4 增強CT和MRI 增強CT和MRI對膽管炎的診斷有意義。
2.1.3.5 降鈣素原 可用於評估急性膽管炎的嚴重程度。
2.1.4 TG18和TG13比較 TG13診斷標準較TG07有很大的進步，診斷準確率明顯升高，而且診斷方法均是常規方法，對病人創傷小，得出結果快，費用低。急性膽管炎嚴重程度的分級標準能有效地區分出需要行早期膽管引流的病人，故TG18基本沿用TG13中急性膽管炎的分級和診斷標準。但在處理流程中，TG18在評估膽管炎嚴重程度時加入了病人一般情況的評估，為膽管引流等做準備。
2.2 急性膽管炎處理流程
2.2.1 急性膽管炎處理流程 參見圖6［7］。
2.2.2 急性膽管炎治療流程 （1）GradeⅠ病人：大多數僅需要抗炎治療即可，如果病人對抗炎治療無效（24 h），建議採用膽管引流，如果採用ERCP，建議同期行內鏡下乳頭括約肌切開術（EST）和取石。（2）GradeⅡ病人：建議進行保守治療同時儘早行ERCP或經皮肝穿刺膽管引流（PTCD）。如果引起膽管梗阻的原因需要外科處理，建議待病情好轉後二期處理，但如果是結石，建議同期行EST和膽管取石。（3）GradeⅢ病人：此類病人病情可能急劇惡化，所以必須儘早給予足夠的器官支持治療以改善器官功能不全，一旦病人能耐受，儘早行ERCP或PTCD。引起梗阻的病因待情況好轉後二期再行處理。
2.2.3 TG18和TG13比較 對於GradeⅡ病人，TG13推薦分期手術，急性期減黃控制感染，二期解除病因；而TG18推薦採用內鏡減黃，儘量同期取出結石。TG13推薦分期手術，主要考慮EST及取石可能會增加出血風險，但出血風險主要存在於急性膽管炎合併凝血功能障礙的病人中，而很少出現在GradeⅡ病人中。因此，TG18推薦同期處理，可以縮短住院時間並降低住院費用。
2.3 急性膽管炎轉院標準 （1）GradeⅢ病人：需要急診膽管引流和ICU器官支持的病人建議轉院至具備上述技術的醫院。（2）GradeⅡ病人：建議病人在具備膽管引流和系統治療的醫院進行治療，否則建議轉院。（3）GradeⅠ病人：如果膽管炎合併膽總管結石，或者病人經過保守治療24 h後無效，轉院標準同GradeⅡ病人。TG18轉院標準改動與治療的改動相關，其將外科手術減黃完全剔除，所以轉院標準也發生了變化。TG13中提出手術技術或設備器械不足建議轉院，而TG18提出，ERCP、PTCD或ICU技術不足建議轉院。轉院標準中，無法行微創膽管引流是技術上的標準，不再考慮手術行膽管引流。
2.4 膽管引流技術相關的幾個關鍵的問題
2.4.1 膽管引流方法選擇 首選ERCP，其已成為金標準，雖然ERCP有引起胰腺炎的風險，但由於可同時行膽管引流和取石，在住院時間及住院費用方面有較大優勢［8］。與ERCP相比，PTCD美容效果差，存在發生皮膚感染、膽瘻風險，病人的生活質量差。如果ERCP不成功，PTCD可以作為一個挽救性的治療方案［8］。近期逐漸有文獻報導EUS-BD病例，但目前的數據均來自大型中心，且技術尚不完全成熟，如果在成熟的中心，可以作為ERCP失敗後的治療手段之一。外科手術引流已經很少用於急性膽管炎的治療。由於急性膽管炎病人病情較重，實施ERCP的內鏡醫生要求掌握多種插管技術，包括雙導絲技術、胰管預切開技術和乳頭預剖開技術等。
2.4.2 ENBD與EBS的選擇 ERCP引流方法可以考慮ENBD或EBS，目前的臨床證據顯示二者沒有明顯差異。ENBD為外引流，可以觀察引流液的情況，但是病人的不適感強；行EBS時病人比較舒適，但不能觀察引流液，二者如何選擇主要取決於病人的情況。
2.4.3 EST是否為必須 對於單純膽管引流，EST並非必須，可以考慮內鏡下球囊擴張等方法來替代。
2.4.4 急性膽管炎合併膽總管結石同期還是二期處理 對於GradeⅠ、Ⅱ病人，推薦同期行EST+膽總管取石。對於GradeⅡ病人，TG13推薦分期手術，主要考慮EST及取石可能會增加出血風險，但是出血風險主要存在於急性膽管炎合併凝血功能障礙的病人中，而很少出現在Grade Ⅰ、Ⅱ病人中。也有臨床數據支持GradeⅠ、Ⅱ急性膽管炎病人行同期和分期手術，出血風險並不增加，但是同期手術住院時間短，醫療費用少。因此，TG18推薦GradeⅠ和Ⅱ病人行內鏡下同期處理，而GradeⅢ病人由於病情重，可能合併凝血功能障礙，建議分期處理。
2.4.5 急性膽管炎合併凝血功能障礙或使用抗凝藥物的減黃策略 推薦使用膽管支架減黃，儘量避免EST。在此類病人中，EST和PTCD均有發生術後出血的風險，所以推薦ENBD或EBS。待膽管炎緩解後，再停用抗凝藥物，處理膽管結石。但由於抗凝藥物停藥後發生血栓的風險增加，所以需要仔細衡量。現有臨床研究認為，服用阿司匹林並不增加EST後出血風險，所以對高危血栓的病人，可以在不停用阿司匹林的情況下進行EST。但是噻吩吡啶類衍生物能增加出血風險，所以對於服用噻吩吡啶類衍生物的病人建議停藥5～7 d後再行手術，如果此類病人有較高的血栓風險，建議請專科會診後，由阿司匹林或者西洛他唑替代。在手術方式上，對於有高出血風險病人，也建議用ENBD替代EST以減少出血風險。
2.4.6 急性膽管炎合併消化道重建病人減黃策略 對於有消化道重建的病人，膽管引流的方法有氣囊小腸鏡輔助的ERCP、PTCD或EUS-BD，根據現有的臨床證據，首選氣囊小腸鏡輔助的ERCP，如果不可行，考慮PTCD或EUS-BD，或轉院。
2.4.7 TG18和TG13比較 除了GradeⅠ急性膽管炎病人經過抗炎和一般治療好轉後的病例，其餘急性膽管炎病人均建議行膽管引流。在過去的幾年中，微創介入手段減黃較開放手術體現出明確優勢，且對各種困難的情況均有合適的減黃方案，所以與TG13推薦不同，TG18完全去除了手術減黃的推薦，建議採用ERCP，將PTCD作為次選和ERCP失敗的挽救性方法。EUS介導的膽管引流做為一種新技術，在TG18中有大量描述，但是由於應用僅局限於大中心，技術並不十分成熟，也沒有足夠的臨床數據支持，TG18僅作為一種技術介紹，相信經過進一步的臨床應用，會有更多的數據來證實其優劣。腹腔鏡膽總管切開引流在指南中並未提及，但已有文獻報導其並不劣於ERCP的結果。筆者認為腹腔鏡手術相對於開放手術有微創的優勢，而且大部分可同期取石，目前技術已經非常成熟，可以在有條件的中心開展臨床試驗。
2.5 TG18急性膽管炎集束化治療策略 參見表7［5］。
東京指南是國際上最被公認的急性膽道感染的診療指南，TG18相對於TG13，在急性膽道感染的診斷上改動不大，而在治療上有較大的改動，微創治療的地位上升，這也說明近5年來，微創技術在急性膽道感染診治中的優勢得到了證實。TG18內容豐富，涵蓋了幾乎所有急性膽道感染的診斷方法與治療策略，非常具體，可操作性強，值得臨床學習和借鑑。
（參考文獻略）
（2018-05-01收稿）
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