生活方式幹預一直以來都是肥胖和糖尿病等代謝疾病患者優先考慮的治療手段，其中膳食模式的調整已經被越來越多的人所接受和認可。
地中海飲食、DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension）飲食、低脂飲食等膳食模式都是被廣大營養學家和代謝病學家所推崇和提倡的，其中地中海飲食作為「最佳膳食模式」更是被美國糖尿病學會（ADA）發布的《2019年糖尿病診療標準》推薦為糖尿病患者血脂管理的重要環節（A級證據）。
近年來，隨著研究的不斷深入，生酮飲食這一膳食模式也開始在肥胖和糖尿病患者的治療中嶄露頭角。研究
表明[1] ，生酮飲食不僅能夠幫助肥胖患者減重，而且有助於增加2型糖尿病（T2DM）患者的胰島素敏感性、改善血糖控制。此外，還有研究表明，生酮飲食在心血管疾病和血脂調節中發揮了一定作用。
那麼，生酮飲食到底是什麼？生酮飲食真的有如此神通廣大的作用嗎？
生酮飲食能否取代地中海飲食，成為肥胖和糖尿病患者的首選膳食模式？
這還是要從生酮飲食的前世今生說起。
一、生酮飲食：最早是用來治癲癇的！
顧名思義，生酮飲食是一種利用脂肪代謝生成酮體（乙醯乙酸、丙酮和β羥丁酸），從而代替碳水化合物供能的膳食模式。
經典的生酮飲食中，脂肪與蛋白質重量之和與碳水化合物重量的比值一般為3:1～4:1，能量配比即為90%脂肪、2%碳水化合物和8%蛋白質，因此生酮飲食又稱為高脂低碳飲食——最大程度上規避了讓糖尿病人「聞風喪膽」的碳水化合物（穀物和雜薯），聽上去似乎是飲食界的「王炸」。
而生酮飲食的前身——低碳飲食，則是歷史更加悠久的一種飲食模式。
除了生酮飲食，低碳飲食還包括Atkins飲食和Paleo飲食，Atkins飲食由美國醫師Robert Atkins於1972年推出，其中碳水化合物4％，脂肪64％，蛋白質32％。近些年，Atkins飲食和Paleo飲食已經鮮有人提及，因此大多數人將低碳飲食等同於生酮飲食。
生酮飲食其實並不是一種全新的膳食模式，它的臨床應用可以追溯到1921年，最早由梅奧診所的R. Wilder醫師報導用於癲癇患者的治療。R. Wilder醫師發現生酮飲食可以使機體產生酮體，模擬飢餓狀態，從而有效抑制癲癇的發生。隨後這種膳食模式被廣泛應用於癲癇患者的治療，對於兒童難治性癲癇有顯著療效，在一定情況下甚至可以代替藥物治療。
二、逐漸用於代謝病治療
隨著生酮飲食研究的深入，科學家們已經不滿足於單純治療癲癇，逐漸將生酮飲食的研究擴展到肥胖、糖尿病、心血管疾病等代謝性疾病領域。
學者Bueno等[2]在2013年發表的一篇Meta分析納入了13項隨機對照試驗（RCT），分析結果顯示低碳生酮飲食人群相比於低脂飲食人群的體重下降更加明顯。
生酮飲食 三大營養物質大致比例
生酮飲食的具體減重機制目前尚不完全明確，有專家指出生酮飲食並沒有代謝獲益，減重效果僅僅是由於蛋白攝入增加導致飽腹感明顯，從而使食慾下降、能量攝入減少。然而，也有專家表示生酮飲食可能會導致脂肪合成減少而脂肪分解增加、增加糖異生過程中的代謝消耗等——不過這些機制還有待進一步研究進行驗證。
作為代謝症候群大家庭的一員，肥胖往往不是獨立存在的，作為其難兄難弟的糖尿病自然也開始被營養學家們所關注。
Yancy等[3]在2005年發表的一項臨床研究探討了低碳生酮飲食對T2DM患者的治療效果，該研究納入了28例超重的T2DM患者，接受為期16周的低碳生酮飲食（碳水化合物＜20g/日）。
研究結果顯示，16周後糖化血紅蛋白（HbA1c）從基線的7.5±1.4%下降至6.3±1.0%。
（16周後平均HbA1c明顯下降）
Key point
由此可見，低碳生酮飲食在T2DM患者的治療中初見成效，那麼這種飲食模式的治療效果能夠長期維持嗎？
Nielsen等[4]在2008年發表了一項長達44個月的回顧性隨訪研究，該研究結果顯示，接受低碳生酮飲食（碳水化合物＜20g/日）的T2DM患者血糖得到了長期良好的控制，[HbA1c在隨訪第6個月、12個月、22個月和44個月分別為6.1±1.0%、7.0±1.3%、6.9±1.1%和6.8±1.3%（基線HbA1c為8.0±1.5%）]
2017年，美國主打低碳生酮飲食的糖尿病遠程醫療公司Virta Health與印第安納大學合作開展了一項預計為期5年的臨床試驗，評估低碳生酮飲食對於糖尿病患者的長期療效和安全性。該研究共納入400例受試者，其中262例T2DM患者，接受長期低碳生酮飲食（碳水化合物攝入<30 g/d）。初期研究發現5，10周後平均體重下降7.2％，空腹血糖由9.1 mmol/L下降至7.2 mmol/L，HbA1c＜6.5%的受試者由19.8%增加至56.1%。
（10周後HbA1c均較基線明顯下降）
Key point
也就是說，生酮飲食不僅在短期內能夠使T2DM患者得到獲益，長期的療效似乎也有保障。
三、生酮飲食用於治療：道阻且長，行則將至
那麼，上述研究結果是否意味著生酮飲食已經能夠走上廣大肥胖和糖尿病患者的餐桌，甚至取代地中海飲食成為主流膳食選擇？俗話說驕兵必敗，由於生酮飲食過於火爆，最新的研究結果給予了它一記暴擊。
Joshi等[6]在最新發表的《JAMA internal medicine》雜誌上的研究明確指出：生酮飲食真正用於肥胖和糖尿病患者的治療還為時過早，目前關於生酮飲食的研究證據還不足以撐起大家的熱情，生酮飲食的長期安全性還有待進一步評估。Joshi等從以下幾個方面發表了他們的看法。
首先，他們認為任何一種減少能量攝入的膳食模式都可以達到減重的效果，生酮飲食並沒有獨特的減重優勢。前文提到的Meta分析結果顯示生酮飲食的減重效果優於低脂飲食，這僅僅具有統計學顯著性，而沒有臨床差異。另一項納入了32項對照研究的Meta分析結果恰好相反，低脂飲食相比於生酮飲食能夠達到更好的減重效果。
其次，在血糖控制方面，Joshi等指出目前關於生酮飲食治療T2DM的臨床研究缺乏對照、納入樣本量較少、觀察隨訪時間較短等。因此，目前的臨床研究尚不足以說明生酮飲食對於T2DM患者的血糖控制優於其他膳食模式。
最後，Joshi等對生酮飲食的長期安全性表示了擔憂。儘管生酮飲食用於癲癇患者（尤其是兒童癲癇患者）的治療已經有了近百年的歷史，但是生酮飲食的消化道反應和潛在酮症酸中毒風險一直以來都是大家所關注的。
在美國，生酮飲食都是在癲癇中心由受過培訓的、熟悉生酮飲食的營養師和神經科醫師監督執行，根據患者的耐受情況，逐漸調整各種熱量攝入和生酮飲食比值，直至達到適合在家長期應用的完全生酮飲食。
在生酮飲食治療肥胖和糖尿病患者的臨床研究中，生酮飲食也是經過嚴格設計和執行的，而非一種DIY的膳食模式——而在我國，尚未形成完善的營養師管理體系，營養治療主要由註冊營養師、醫師和護士共同/合作進行。
此外，Joshi等指出生酮飲食減少碳水化合物的攝入，其中包括穀物、豆科植物等高纖維碳水化合物。而有明確證據顯示，增加穀物攝入有助於減少心血管疾病、腫瘤等疾病風險以及全因死亡率，這種獲益呈劑量依賴性。
由此可見，目前生酮飲食用於肥胖和糖尿病患者的治療仍存在一定爭議，從研究推廣到臨床還有很多問題需要解決。
總結
生酮飲食對於肥胖和糖尿病的療效是否優於其他膳食模式，這需要進一步對照試驗進行比較。長期療效和安全性方面，還需要長期觀察隨訪研究進行驗證。此外，生酮飲食治療肥胖和糖尿病患者的具體機制還需要進一步研究和探討。
古人云「道阻且長，行則將至」，儘管生酮飲食廣泛用於代謝性疾病的治療還有很長的路要走，但是只要後續有更加強有力的循證醫學證據進行支撐，生酮飲食的應用前景還是讓人充滿期待的。
參考文獻
[1]Abbasi J. Interest in the Ketogenic Diet Grows for Weight Loss and Type 2 Diabetes. Jama. 2018;319(3):215-217.
[2]Bueno NB, de Melo IS, de Oliveira SL, da Rocha Ataide T. Very-low-carbohydrate ketogenic diet v. low-fat diet for long-term weight loss: a meta-analysis of randomised controlled trials. The British journal of nutrition. 2013;110(7):1178-1187.
[3]Yancy WS, Jr., Foy M, Chalecki AM, Vernon MC, Westman EC. A low-carbohydrate, ketogenic diet to treat type 2 diabetes. Nutrition & metabolism. 2005;2:34.
[4]Nielsen JV, Joensson EA. Low-carbohydrate diet in type 2 diabetes: stable improvement of bodyweight and glycemic control during 44 months follow-up. Nutrition & metabolism. 2008;5:14.
[5]McKenzie AL, Hallberg SJ, Creighton BC, et al. A Novel Intervention Including Individualized Nutritional Recommendations Reduces Hemoglobin A1c Level, Medication Use, and Weight in Type 2 Diabetes. JMIR diabetes. 2017;2(1):e5.
[6]Joshi S, Ostfeld RJ, McMacken M. The Ketogenic Diet for Obesity and Diabetes-Enthusiasm Outpaces Evidence. JAMA internal medicine. 2019.