2020-12-15 14:16 來源：澎湃新聞·澎湃號·媒體
山東大病保險合規費用範圍調整
戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等
三種罕見病特殊療效藥品費用
納入山東大病醫保！
另外，
醫保支付政策、改革承辦招標方式等
也有變化，
新調整將從2021年1月1日起施行
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山東省醫療保障局、山東省發展和改革委員會、山東省財政廳、山東省衛生健康委員會、山東省藥品監督管理局、中國銀行保險監督管理委員會山東監管局日前聯合發布《關於進一步完善我省大病保險制度的通知》(以下簡稱《通知》)。記者獲悉，此次調整涉及大病保險合規費用範圍、醫保支付政策、改革承辦招標方式等，新調整將從2021年1月1日起施行。
調整合規費用範圍
政策調整後，大病保險合規費用包括：我省大病保險原有4個特殊療效藥品，通過談判納入大病保險支付範圍的戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品，參保職工政策範圍內住院個人自付(含職工大額醫療費用補助最高支付限額以上的符合醫保規定的費用)達到一定額度以上的費用。
完善大病保險支付政策
提高原有4種談判藥報銷水平，起付標準2萬元，起付標準以上的部分，報銷比例提高到80%，封頂線提高到40萬元。對納入支付範圍的戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品，起付標準為2萬元，2萬元-40萬元以下的部分報銷80%，40萬元(含)以上的部分報銷85%，最高支付限額90萬元。對納入職工大病保險的政策範圍內住院個人負擔費用，按統籌地區上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的30%左右確定起付線，各市確定報銷比例和最高支付限額。
調整承辦招標方式
自2021年起，我省大病保險承辦招標由全省統一招資格標，調整為由各市直接招承辦標。原則上，職工、居民大病保險可以兩個險種合併招標1家商保機構，也可以分險種分別各招標1家商保機構承辦，最多不超過現有承辦家數，招標服務期限為3年。
完善盈虧動態調節機制
以市為單位核算盈利率，各市在組織考核評估後確認商保機構盈餘、虧損，一年一清算。商保機構的成本和盈利，不得超過承辦市當年籌集大病保險資金總額的2%;當年大病保險資金結餘超過2%以上的部分，用於衝抵上年度大病保險資金超支4%以上部分或結轉下年度大病保險資金。大病保險資金當年超支在4%(含4%)以內的部分，由商業保險機構自行承擔;當年超支在4%以上的部分，通過下年度調整政策適當解決。
健全大病保險評估機制
各市完善合同管理，明確合同雙方權責義務。商業保險機構健全內控制度，自覺接受醫保部門的監督管理。省醫保局建立第三方評估機制，委託具有相應資質和能力的第三方機構，每年對各市大病保險運行情況進行評估。
此外，
青島提高這些人員的醫療保障待遇！
「家護」「院護」每日費用
提高至80元！
青島提高離休人員
醫療保障待遇
近日，市委老幹部局、市醫保局、市財政局和市稅務局聯合印發《關於做好2021年度離休幹部醫療保障有關工作的通知》，提高2021年度離休人員醫療經費籌集標準和醫療保障待遇。明年1月1日起，我市將適當提高離休人員的長期護理保險待遇，離休人員失能等級評估為三、四、五級的， 「家護」、「院護」和「巡護」結算標準均有提高。
2021年度，屬一、二類醫療照顧對象的離休幹部醫療統籌費籌集標準仍按照12%的標準調增，由2020年度的每人55991元提高至62710元。年滿80周歲享受副司局級醫療待遇的離休幹部和已批准享受優診待遇、由單位自負醫藥費的廳局級以上離休幹部，醫療統籌費繼續執行每人每年70000元的標準。離休幹部大病自費醫療補助費繳費標準不變，每人1000元。
△來源：新華網
參加統籌的建國前參加革命工作的老工人，繳費標準按照一、二類醫療照顧對象離休幹部規定執行，按規定參加全民補充醫療保險。繳費後，建國前老工人可按規定享受相應的醫療待遇和長期護理保險待遇。
我市離休人員家屬及本人普遍傾向於採取居家養老的方式。經相關部門調研，自2021年1月1日起，我市將適當提高離休人員的長期護理保險待遇，適當提高現行醫療護理費結算標準。離休人員失能等級評估為三、四、五級的，參照現行參保職工結算方式，適當提高「家護」、「院護」和「巡護」結算標準。其中「家護」由現行每人每天50元提高到80元；「院護」由現行的養老院每床日65元、護理院每床日75元統一提高至每床日80元；「巡護」由現行3500元/年提高至6000元/年。「專護」病房氣管切開人員的結算標準由300元提高至500元。
我市將適當擴大護理保障覆蓋範圍。將失能評估等級為二級的離休人員納入巡護保障範圍。護理機構提供的服務次數較失能評估等級為三級至五級的人員適當減少，按照醫生每月不低於1次、護士每月不低於2次的標準，登門開展專業化護理服務。對機構的結算標準為3000元/年。對失能等級評估為三、四、五級享受「巡護」服務的離休幹部，適當增加巡診次數，要求醫生每月至少巡診1次，護士巡診每月不少於6次、每周不少於1次。
將失能評估等級為二級的高齡離休人員納入長期護理保險保障範圍並適當提高護理服務機構的結算標準，有助於提高失能半失能人員的醫養康護服務質量，延緩疾病發展，進一步減輕失能和半失能老人家庭成員的照料負擔。按照以往政策規定，上述符合規定的醫療護理費仍由個人帳戶金支付，個人帳戶金不足的，由醫療統籌金列支。
據悉，離休人員市級醫療統籌個人帳戶及獎勵金、對帳單發放等政策規定和經辦服務工作，仍按照2020年規定執行。離休人員醫療統籌費繳費時間統一確定為2020年12月1日-12月25日。因單位原因未按規定辦理繳費而影響離休人員醫療費正常報銷的，由單位負責解決。市屬困難企事業單位的離休幹部和建國前老工人醫療統籌費補助審核工作，由市委老幹部局、市醫保局和市財政局聯合審核完成後，由市財政局按規定撥付補助款，醫保經辦機構予以執行。
原標題：《三種罕見病特殊療效藥品費用納入醫保！這些變化影響我們的生活》
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