來源：一財網
DRG（Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關分組)與DIP（Big Data Diagnosis- Intervention Packet，基於大數據的病種）是什麼關係？DRG分組在先，其數據來自普通專科和臨床路徑相對成熟的重點專科病組，醫療保險實行打包定價、分值付費和結餘留用的支付原則。DIP不先行分組，強調存在即合理，更適合評價疑難、危重程度較高和醫生承擔風險較大的病組，醫療保險實行開包驗證、合理超支分擔的支付原則。
在推行DRG支付時如果盲目使用合理超支分擔會破壞DRG的規則，對於疑難危重病組如果過分強調超支自付，會迫使醫療專家們推諉重症患者，二者均會增加醫保支付改革的負面作用，不利於地方綜合醫院建設，引入DIP可以解決這個難題。DRG和DIP的有機結合更加體現醫療服務的價值。
付費方式的轉變
醫藥資源既短缺又昂貴，為讓全體國民享有基本醫療，全球190多個國家和地區建立了公共基金和準公共基金，如財政預算、社會保險、商業保險等，實行第三方付費。1883年，德國俾斯麥政府出臺了《僱員醫療保險法》，開創了社會醫療保險的先河，在醫患以外建立了醫療保險基金，由第三方支付醫療費用的大部分。
130多年來，第三方支付方式的制度安排經歷如下三個階段，按照服務數量付費（Fee For Service，FFS）、按照服務質量付費（Fee For Diagnosis-related，FFD）和按照服務價值付費（Fee For Value-bigdata, FFV）。每次變革均有質的變化，是一次巨大的社會進步，促使醫藥領域的社會治理步步深入。
1.按照服務數量付費（FFS）的時代即將結束。
FFS的主要特徵如下：一是按照就醫人次、人頭、床日定價和付費，注重醫護服務的數量而忽略質量和差異，有利於醫院粗放式發展，大型醫院快速增加，管理水平停留在追求門診人次、手術人次和床位數上，滿足於掙小錢養大醫院，湧進大醫院的患者越來越多，由此形成看病難。
二是按照項目定價和付費，助長了藥品、醫用材料和設備的過度使用，醫療服務總費用快速增長，甚至超過經濟增長和國民收入增長速度，由此形成看病貴。20世紀60年代，在日本出現DRG版本，80年代在美國老遺殘醫療保險計劃下使用。如今近半數世界衛生組織成員國開始進入DRG時代，FFS時代基本結束了，特殊病種和特殊人群除外。
中國實行全民醫療保障，2016年覆蓋人口超過10個億時，中國政府獲得全球社會保障協會頒發的大獎。醫療非交易、藥品非普通商品，在黨中央的部署下，中國醫護資源按照「可及、安全、可支付」的價值鏈進行配置，由此形成「強化社區醫院、高質量發展城市醫院、高標準建設醫療中心」的正三角形醫護體系。
2019年，我國基本醫療保險覆蓋人口135436萬人,參保率穩定在95%以上。但是，同年衛生統計年報數據顯示，醫院機構床位數佔比78.0%、基層醫療機構佔比18.5%；衛生人員醫院佔比60.2%、基層醫療機構佔比32.3%，醫護資源仍然呈現倒三角的結構，中國醫院改革與發展進入科學定位和高質量發展階段。
2.按照服務質量付費（FFD）的時代已經開始。
FFD的主要特徵如下：一是基於往期的相關醫療數據，根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病症、手術、疾病嚴重程度，合併症與併發症及轉歸等因素，劃分500~1000 個診斷相關組，再運用權重的方法評價疾病診斷的複雜程度和醫生的工作質量，即醫療DRG。
二是根據DRG的往期數據找到均值，作為第三方定價的參考依據，解決了醫療服務定價的不確定性，再根據DRG的權重確定分值和醫保支付的點值，即醫保DRG。由此推動了醫保基金預算管理和預付制改革（PPS），也為醫療機構制定發展戰略、預算管理和成本管理提供了條件，醫療DRG和醫保DRG逐漸攜起手來共同發展。
按價值付費，引導醫療資源合理配置
2011年，我國部分地區開始試用醫保智能審核，在北京試行多年的DRG支付經驗的基礎上，在廣西柳州、廣東佛山、遼寧瀋陽等地逐漸推開。在浙江金華市，形成城市宏觀調控、醫保中觀引導和醫院微觀改革的綜合治理機制。
2017年6月28日，國務院辦公廳印發《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，要求進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，到2020年醫保按項目付費的佔比明顯下降。2018年5月，我國成立了國家醫療保障局（下稱「國家醫保局」），其職責是發揮醫護服務利益相關人的積極性，共同「建機制」和「立法律」，按照黨中央和國務院的要求做出一系列部署，包括統一醫保結算的15套技術標準。2019年5月，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局聯合發布《關於印發按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，要求30個試點城市及所在省份要在國家DRG付費試點工作組的統一領導下，按照「頂層設計、模擬測試、實際付費」三步走的思路，建立健全推動DRG付費試點的工作機制，2019年啟動、2020年模擬運行，2021年實際付費，開啟了中國的DRG時代。
2020年2月25日，中共中央《關於深化醫療保障制度改革的意見》提出：「發揮醫保基金戰略性購買作用，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展」，DRG是醫保支付改革和引導醫療資源合理配置的重要工具之一。
1.按照服務價值付費（FFV）的時代出現萌芽。
醫護服務的價值鏈即可及性（家庭醫生和社區醫療）、安全性（將質量放在第一位）和可支付性（定價合理、有第三方支付）的平衡，即鐵三角定理。
FFV的主要特徵如下：一是關注醫護勞動所承擔的風險和質量產出，鼓勵專家型醫生合理接診、敢於挑戰疑難重症，在質量和成本之間做出最佳決策；二是關注醫患互動、患者體驗、知情決策、就醫環境安全性、醫務人員態度等。
2010年，歐巴馬醫改方案的核心思想即強調提高質量和控制成本的價值取向，將醫療機構質量、醫生組質量、醫院績效和患者評估四個指標納入價值評估。儘管評估計算方法比較複雜，但評估結果被社會承認，優質醫療機構的就診量和價格相對高於其他機構。
在價值付費（FFV）體系中，夯實基層醫療基礎後，家庭醫生團隊和普通專科醫生已經解決了患者的基本問題，醫療專家將要承擔更大風險，他們的工作很難入組、打包、定價且常常超支，開包驗證的評價方法更適合他們。在先行先試的金華市、柳州市和佛山市等地方，均將這類病組列入特病單議，與DIP不謀而合，不事先分組和要求醫生入組，相信醫療專家的判斷和決策，在事中或事後按照臨床路徑和同質醫療行為的大數據評價醫護勞動價值，這是一種有意義的嘗試，在上海市和廣州市先行先試了，體現了中國人的創新能力，代表我國在價值醫療評價方面的突破。
2. DIP發展的挑戰。
DIP的發展還有如下兩個挑戰：一是操作對醫院信息化、醫生行為規範、衛健和醫保部分的大數據管理運用能力等方面都提出了很高的要求，不宜全面推廣和在普通專科使用；二是評價維度和指標、權重、醫保支付點值和超支分擔政策等有別於DRG，不僅是時間和費用指數高於DRG，還應當引入高風險救治率，而不是低風險死亡率，要引導三級醫院和專家們放棄普通門診，敢於接治疑難重症和危症，醫院和專家們能夠得到合理補償。
綜上所述，要夯實基本醫療保險的地市統籌，發揮其在宏觀調控、中觀引導、微觀改革方面一體化的體制優勢，打造中國式的「凱撒模式」。為此，建議在DRG和DIP試點的基礎上，住院統籌基金支付全面推行DRG和結餘留用，完善複合型付費模式；原來特病單議的病組實行DIP和超支分擔，並完善相關信息系統、大數據管理、評價方法、點值分配、支付政策和財務原則。二者有機結合具有揚長避短的優勢，可以推動中國醫保改革與醫藥發展實現高質量的協同，促進價值醫療在中國的發展。
（作者系清華大學醫院管理研究院教授）