為進一步加大對行政執法執罰典型案例的曝光力度，強化其警示教育震懾作用，有效維護法律法規的權威，做到「查處一個、震懾一批、教育一片」，達到「殺一儆百」的目的，努力實現政治效果、法律效果和社會效果的有機統一，現對常德市漢壽縣醫療保障局辦理的2起行政執法執罰典型案例予以公開。
豐家鋪衛生院醫囑與清單不符及收費不合理案
【基本案情】2020年6月29日，漢壽縣醫療保障局基金監督股工作人員對豐家鋪衛生院進行了基金專項督查，發現該衛生院存在以下問題：
（一）住院患者每日清單發放不及時。
（二）部分住院患者沒有及時進行身份審核。
（三）床位設置混亂，住院病人與床位號不符。
（四）醫院在院在床情況差，醫院電腦顯示為37人，實際在床為20人，不在床為17人。
（五）醫囑與清單不符。患者徐某某，住院號202006120031，醫囑血常規、肝功能、類風溼因子等，病歷中未見該患者的檢查報告單，涉及總費用161元，報銷費用145元；患者曹某某，住院號202005220054，醫囑有彩超，翻閱病歷未見彩超報告單，涉及總費用74元，報銷費用66元；患者郭某某，住院號202002020006，普通針刺溫針灸無醫囑有收費，涉及總費用280元，報銷費用252元，阿莫西林鈉、羅紅黴素膠囊、複方氨酚烷胺膠囊有收費，無醫囑，涉及總費用48.1元，報銷43元。以上涉及總費用563.1元，報銷費用506元。
（六）出院帶藥超標及不合理用藥。患者熊某某，住院號202002230005，入出院診斷均為前列腺炎及高血壓。住院期間無任何分析開與病情無關的奧美拉唑腸溶膠囊2盒、硝苯地平控釋片10盒、四磨湯口服液2盒、速效救心丸5盒，涉及總費用589.6元，報銷費用530元。住院期間開中藥15劑，出院帶藥超協議3劑，出院帶藥總費用超標1600元，報銷費用1440元；患者郭某某，住院號2020002020006，出院帶藥超標總費用552.4元，報銷費用497元；患者劉某某，住院號202001010006，出院帶藥總費用超標306元，報銷費用275元。以上涉及總費用3048元，報銷費用2743元。
（七）收費不合理問題。B肝實際所做為二對半，按全套收費。總費用882元，報銷費用793.8元；血清總膽汁酸未做收費，總費用2360元，報銷費用2124元。以上涉及總費用3242元，報銷費用2917.8元。
（八）實際開放床位34張（含走廊及病房加床），查房當日收治病人37人，3人無床住院，按該院次均費用（1320元）計算，其違規費用為：1320×3×90%=3564元。
【處理依據及建議】根據《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第286號文件第十九條第一點：對參保人員重複或者無指徵化驗、檢查、治療，分解或者無指徵住院，或者實施超出病情實際需要的其他醫療服務，並將不合理醫療費用納入基本醫療保險費用結算；第三點：超標準收費，超標準結算基本醫療保險費用；《漢壽縣醫療保險協議醫療機構服務協議書》第二點第七條：參保病人住院期間乙方應合理檢查、合理用藥，出院帶藥不能超過三個品種，急性病不超過150元，慢性病不超過200元，中草藥出院帶藥不超過7劑；第四點第二條：超範圍執業、違規收費、不合理診療；《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第286號文件三十三條第三點：騙取的基本醫療保險基金，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，漢壽縣醫療保障局對豐家鋪衛生院作出如下處理建議：第一，對問題（一）、（二）、（三）、（四）下達整改通知書，要求豐家鋪衛生院在收到整改通知書後10個工作日內將整改情況以文字形式上報該局基金監督股。第二，追回問題（五）（六）（七）中其違規所得，並對其給予2倍罰款12333.6元上繳國庫。第三，追回問題（八）中其違規所得，並對其給予5倍罰款17820元上繳國庫。第四，對其予以通報批評，並責令其限期整改。
漢壽縣人民醫院不合理收費與診療及單病種按普通病種報銷案
【基本案情】2020年6月，漢壽縣醫保事務中心在日常網絡監審中發現漢壽縣人民醫院存在以下問題：
（一）不合理收費。血液透析濾過物價包含透析液、置換液，該醫院對尿毒症住院患者進行血液濾過透析收費500元後再分解收費血液濾過置換基礎液，收費為65元/袋，通過智能審核平臺統計2019年12月16日至2020年6月23日城鄉居民醫保收757袋，計費49205元，報銷費用39364元；職工醫保收155袋，計費10075元，報銷費用9067.5元。
（二）不合理診療。尿毒症患者在住院期間進行血液灌流頻次過高，如黃某某被診斷為尿毒症，入院日期是2020年5月15日，出院日期是2020年5月22日，住院7天，進行血液灌流3次，收費1500元，使用血液灌流器3個，收費1755元。一般情況下，長期透析的尿毒症患者最多每半月或一個月進行血液灌流一次，該患者7天灌流3次，比常規治療多兩次，違規費用2170元；張某某被診斷為尿毒症，入院日期是2020年5月3日，出院日期是2020年5月8日，住院5天進行血液灌流2次，收費1000元，使用灌流器2個，收費1170元，多收費1085元。通過智能審核平臺統計2019年12月16日至2020年6月23日，剔除住院時間大於或等於14天及不在同一時間段住院進行血液灌流的尿毒症患者，城鄉居民進行不合理血液灌流21次，使用灌流器21個，違規費用19456元，違規報銷15564.8元；職工醫保進行不合理血液灌流4次，使用灌流器4個，違規費用3706元，違規報銷3335.4元。
（三）多收費。劉某某，住院日期為2020年1月1日至2020年1月8日，其住院CT收費6個，磁共振1個，經查看其病歷，實際做了4個CT，1個磁共振，多收2個CT費用685元，違規報銷費用383.6元。
（四）單病種按普通病種報銷。肖某某，被診斷為膽囊結石,行腹腔鏡膽囊切除術，該手術屬於單病種限額8500元，定額報銷5950元，該醫院按普通病種予以報銷，住院費用10579.87元，報銷7288.65元，多報1338.65元。
【處理依據及建議】根據《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第十九條第（一）點：對參保人員重複或者無指徵化驗、檢查、治療，分解或者無指徵住院，或者實施超出病情實際需要的其他醫療服務，並將不合理醫療費用納入基本醫療保險費用結算；第（三）點：超標準收費，超標準結算基本醫療保險費用；《湖南省基本醫療保險監督管理辦法》第286號文件三十三條第三點：騙取的基本醫療保險基金，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，漢壽縣醫療保障局對漢壽縣人民醫院作出如下處理建議：第一，針對問題（二）（三）（四），對其給予2倍罰款41244.9元上繳國庫。第二，對其予以通報批評，並責令其立即整改。
【來源：漢壽縣醫療保障局】
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