經典臨床病例 抽絲剝繭解析
身臨其境講解
課程由7位電生理手術例數超過5000的國內外優秀術者輪流擔任主講，通過回顧經典臨床病例，從心電圖解析、鑑別診斷、導管消融手術步驟等入手，一步步剖析各類電生理手術的要點和難點，幫助學員快速汲取要點精華，提升電生理術者的專業素養。
>
蔣晨陽 教授
浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院
哈特瑞姆華東團隊創始人
病例介紹
某45歲男性患者，臨床表現為突發突止心動過速，行心內電生理檢查及標測如下：
圖1
右圖：竇律下分別放置希氏束、冠狀竇和右心室電極，測得AH間期60ms，HV間期50ms。
左圖：導管放置過程中機械性刺激誘發心動過速,呈窄QRS波，但QRS波形態與竇律下不同，表現為下壁導聯s波消失，I導聯s波明顯，V1導聯r波振幅降低。心動過速發作時P波在下壁導聯呈負向，在V1導聯直立。心腔內標測提示：V、A呈1:1關係，心動過速周長335ms，冠狀竇近端A波較希氏束電極A波略提前；AH間期125ms，HV間期50ms，HA間期210ms。因為發作時HV間期與竇律相同，且發作時H激動順序為近端向遠端（His-m早於His-d）傳導，故室速和逆向型房室折返性心動過速可以排除, QRS形態的改變考慮發作時左後分支部分阻滯引起。
對該窄QRS波心動過速的鑑別診斷主要考慮：
1．冠狀竇近端附近起源的房速。
該心動過速A沒有缺失，A、V比例固定，心動過速時HV間期等於竇律HV間期，需要考慮。
2．快-慢型房室結折返性心動過速。
心動過速時A波在冠狀竇近端略早於His附近，且AH
3．間隔部隱匿性旁路引起的順向型房室折返性心動過速。
心動過速時A波在冠狀竇近端早於His附近，故間隔部（中、後間隔）的隱匿性旁路參與的順向型房室折返性心動過速需要考慮，因冠狀竇近端VA間期160ms，若為間隔部旁路，則其可能為慢傳導旁路。
圖2
圖2：心動過速時，心室電極機械性誘發早搏終止心動過速。
該室早恰好位於His不應期內，因此可以排除：
1. 房速：沒有提前激動的A波則心動過速終止，表明該心動過速非房性心動過速。
2. 房室結折返性心動過速：His不應期室早終止心動過速，不支持AVNRT。
所以診斷應為間隔部隱匿性旁路（慢旁路）參與的順向型房室折返性心動過速。上述His不應期室早終止心動過速的現象在術中可以重複，故可以排除心動過速自行終止與早搏同時出現的巧合。
圖3
圖3：靶點標測。消融導管置於右後間隔，心室S1S2刺激標測。
右圖示將消融導管置於右後間隔位置。左圖示心室S1S2 500：340ms刺激。比較S1和S2刺激時A波可見激動順序不同。S1刺激時，希氏束電極上的A波明顯早於冠狀竇電極A波，其SA間期為115ms，而S2刺激時，希氏束電極A波出現延遲，SA間期變為130ms。冠狀竇近端、消融導管記錄到的A波，在S1和S2刺激時，SA間期不發生變化，均為140ms。
分析：心室起搏位置位於心尖部，起搏時可見下壁導聯QRS波呈負向。此時刺激至His的傳導時間短。在S1刺激時，可見刺激信號後V波起始部分有H波（箭頭所示），因為希氏束的較早奪獲，激動經由房室結快徑路激動His束附近的A波，故His束電極上A波最提前，SA間期短; 而冠狀竇近端的心房經由旁路逆傳，故心房激動的A波呈旁路和房室結快徑二者同時逆傳的融合狀態；當S2刺激時，因刺激逆傳至右束支延緩或右束支逆傳阻滯，H波的激動出現延緩，可見希氏束電極上H波位於局部V波之後，SH間期較S1刺激時延長；故S2刺激時，心房的激動僅由旁路逆傳產生，希氏束電極上的HA間期（假性HA間期）小於S1刺激時的HA間期（真性HA間期）。
因為S1刺激時心房激動為旁路和房室結快徑逆傳的融合波，而S2刺激時僅由旁路逆傳產生，所以S2刺激是標測旁路靶點的最佳選擇。同時，S2刺激時希氏束電極的A波略領先於冠狀竇近端（與圖1、2中不同可能因為冠狀竇電極移位所致），所以預測旁路的位置位於冠狀竇口與His束之間（右側中間隔）。
圖4
圖4：靶點標測。當消融導管至於右中間隔位置時（見右圖影響所示），竇律下局部A波呈雙電位，S2刺激時可見局部A波（雙電位中第一個電位，見箭頭所示）最為提前，領先冠狀竇口30ms。
圖5
圖5：消融後驗證。圖4中靶點消融後，重複S1S2刺激，可見S1刺激時心房激動經由房室結快徑逆傳（此激動關係可經Para-His起搏進一步明確），S2刺激時V-A阻滯，未出現旁路逆傳。
討論
心室RS2刺激是窄QRS波心動過速鑑別診斷中的重要方法，電生理檢查過程中心室機械性或自發的早搏也可以起到該刺激-診斷的作用。對於間隔部隱匿性旁路，尤其是近His束旁路，逆傳標測時區分快徑逆傳還是旁路逆傳非常重要，除了在右室基底部做para-Hisian起搏只奪獲心肌和旁路（不奪獲His束）外，也可以運用心室S1S2刺激，觀察激動順序和傳導關係的變化，選擇僅為旁路逆傳的A波激動進行標測。
_
_