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類風溼關節炎（RA）是一種以侵蝕性、對稱性多關節炎為主要臨床表現的慢性、全身性自身免疫性疾病。如果不能在早期進行達標管理，患者將出現不同程度關節損傷甚至殘疾。改善RA的預後需儘早診斷、儘早接受科學治療。但早期RA往往會出現誤診現象，那麼，臨床醫生該如何進行RA診斷並進行科學治療呢？第12屆類風溼關節炎國際論壇（IFRA）於9月11-12日以線上直播形式成功舉辦。此次會議上，北京協和醫院副主任醫師楊華夏教授從臨床病例入手就上述問題進行了分析與解讀。
如何根據臨床症狀進行RA診斷？行RA診斷？
楊教授首先分享了一例病例，該患者為中年女性，主訴全身關節的疼痛和腫脹，輔助檢查顯示類風溼因子（RF）呈陽性，紅細胞沉降率（ESR）增高，手部X線顯示右手掌指和近端指間（PIP）關節腫脹，有一年的類風溼關節炎病史，已使用激素等藥物，該患者為什麼在長達一年的治療中卻沒有得到有效的治療呢？楊教授表示可能有兩種原因，一可能是治療達標不佳，二可能是診斷存在問題以致未採取正確治療，因此我國仍需普及更多關於RA診斷治療的知識。
那麼，臨床醫生該如何進行RA的準確診斷呢?楊教授指出，當一個關節腫痛的患者來到醫院時不能只考慮類風溼關節炎，還應結合發病原因、發病部位、發病症狀以及輔助檢查等指標進行綜合診斷。因為從內科整體考慮，免疫性、感染性、外傷性、退行性變、代謝異常等均可導致關節腫痛。但若患者為中老年女性且有多關節病變或呈對稱性關節病變的時候，則仍要首先考慮類風溼關節炎。此外，關節炎不僅是RA的臨床表徵，其他一些瀰漫性結締組織病，如系統性紅斑狼瘡（SLE）、乾燥症候群(SS)、系統性硬化症（SSc）、肌炎/皮肌炎等也可以有關節表現，而且臨床還可見RA與結締組織病的重疊症候群。因此，早期RA的診斷有可能出現誤診情況，臨床醫生需從風溼病學角度對關節的病變進行綜合診斷。
很多人認為只要血清檢查RF呈陽性就是RA，實則不然，大約有5％的健康人或老人的RF也可能出現陽性。因此，在進行RA診斷時還要檢測患者的血常規、ESR、C反應蛋白（CRP）、抗核抗體等實驗室指標，觀察是否出現對稱性多關節腫痛、慢性間質性肺炎、類風溼性胸膜炎等RA症狀。另外，楊教授還指出除了上述指標可以作為RA的診斷依據外，關節X線往往能給早期RA的診斷提供更多的線索和幫助。正如下圖關節X線所示，該患者關節的裸區呈現侵蝕性骨改變，伴有骨質疏鬆，且PIP關節周圍軟組織的腫脹，這是RA較為特異的影像學改變。因此，關節X線往往能從影像學給早期RA的診斷提供很多的信息。
圖片源自楊華夏教授幻燈片
RA確診後如何進行治療？
目前，國內外RA治療指南都將RA疾病低活動度或疾病緩解作為治療目標。因此，需要醫生不斷地評估患者的疾病活動度，根據疾病活動度不斷地調整治療方案。對於病程在一年以內的活動性RA，需要每1～3個月評估疾病的活動度，然後通過藥物的治療以及其他功能鍛鍊等控制疾病的活動度，並提高患者的關節功能，從而提高患者的生存能力。對於疾病緩解或低疾病活動度的患者，需要每6個月評估疾病的活動度。但是在治療的過程中往往存在各種各樣的問題，比如治療藥物使用的不規範，藥物存在副作用，患者依從性低等。因此，楊教授強調對於早期RA患者，診斷之後需要進行個體化的治療，即臨床醫生根據具體情況綜合考慮患者臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查及社會經濟等多方面因素制定個體化治療方案。
在RA患者的藥物選擇上，楊教授表示不僅要考慮藥物的親和力、中和力、免疫原性、半衰期等藥代動力學指標，還要考慮到藥物的安全性、有效性、藥物的給藥方式以及RA患者的經濟情況等。早期RA患者一般通過規律地服用DMARDs藥物進行治療，如果1～3個月後評估未能達標時，建議聯合使用DMARDs藥物。但若患者存在RA關節侵蝕的高危因素，比如早期出現骨侵蝕、抗CCP抗體的高滴度陽性、多個關節的腫痛、炎症指標高，或傳統治療藥物效果不佳時，生物製劑往往能夠給RA患者帶來福音。
近年來，國內外一系列關於RA的規範化診治的指南強烈推薦RA早期應使用生物製劑，然而，我國生物製劑的使用率遠遠低於歐美國家。目前，常用的生物製劑有TNF-α抑制劑、CTLA4抗體、B細胞標誌物CD20抑制劑、IL-6受體抑制劑、IL-1受體抑制劑等。醫學研究表明：RA、AS、銀屑病等多種自身免疫性疾病均與TNF-α密切相關。TNF-α不僅通過刺激巨噬細胞產生細胞毒性代謝產物，增加吞噬細胞的殺滅活性，還刺激產生具有熱源性的蛋白質，促進炎症的局部化。而TNF-α抑制劑作為TNF-α因子的阻斷劑不僅在多種炎症的發生和發展中具有重要的阻斷作用，其安全性和總體評價也優於其他生物製劑，因而成為DMARDs治療失敗後的首選藥物。
TNF-α因子導致RA的機理
目前，全球獲批上市的生物製劑具有 5 種不同作用機制（見下圖），這些作用機制中不同的細胞因子和靶點構成了類風溼關節炎從基礎向臨床轉化的一個橋梁。楊教授表示只有不斷地進行臨床試驗驗證藥物的有效性和安全性，積累這些藥物的使用經驗才能將這些藥物更加有效地運用於臨床。
獲批上市的生物製劑的5種不同作用機制
最後，楊教授總結了RA診療過程中疾病評估以及不同病情的處理：
1. 隨診監測以下病情活動，及時進行治療方案調整及預後判斷：
(1)每次就診從關節疼痛數，晨僵時間，疲乏嚴重性，有無炎性活動性關節，有無關節功能受限等指標上評價疾病的活動性；
(2)每隔一段時間，就關節狀態（活動喪失、不穩定性、錯位或畸形），ESR或CRP，受累關節X線片進行疾病活動性評價；
(3)通過醫生對疾病活動的總體評價，患者對疾病活動的總體評價，關節壓痛數及腫脹數，疼痛評價，功能狀態評價來評價治療反應。
2. 病情分析及處理：
(1)若患者關節症狀減輕又未出現藥物副作用，可繼續維持目前治療；
(2)若患者病情無變化，則考慮更換NSAID或加大原來用藥的用量；
(3)若患者病情惡化，則聯合使用DMARD或加用糖皮質激素，同時考慮物理療法等。若出現藥物副作用需給予對症處理，嚴重的粒細胞減少、肝或腎功能受損、胃腸損傷患者需停藥。
本文根據楊華夏教授報告視頻及會議電子會刊中PPT綜合整理。