據央視新聞，當地媒體2月1日報導，西班牙加利西亞大區等地已經開啟肛拭子新冠病毒檢測工作。
肛拭子檢測最初引起大眾關注，是1月20日北京疫情防控發布會上透露，對18日發現的一名無症狀感染者所在學校全體學生、教職工等進行鼻咽拭子、口咽拭子、肛拭子及血清檢測。
事實上，北京也並非疫情發生以來全國首次引入肛拭子的地區，廣東、上海、浙江等地都曾陸續增加肛拭子檢測，以確保患者出院的安全性。
增設肛拭子檢測，主要目的是提高新冠病毒感染者的檢出率。1月4日，大連市民政局局長湯易在疫情防控發布會上介紹了一些特殊病例：「有的做了11次核酸檢測才顯出陽性，有的地區檢測6輪還有陽性病例出現。」
事實上，多個國家都相繼出現了檢測十次以上才轉陽的病例。美國FDA日前發布警示，認為病毒突變已經致部分試劑失效，並列舉了幾個可能會受到突變影響的試劑盒。這意味著，病毒突變可能已導致部分核酸檢測失效或者出現持久假陰性。
肛拭子能解決這個問題嗎？到底要怎樣檢測才能讓新冠病毒無所遁形？
01
「轉陽」病例不斷
2020年12月26日，北京順義區出現疫情，流調溯源到的「零號感染者」，於2020年11月26日從印尼入境福建，同機同排座位旅客在入境後確診。
值得注意的是，該名男子在福建按照規定隔離14天後，核酸檢測結果為陰性，隨後解除隔離，12月10日到北京順義區居住地。當地發現疫情時，該男子也只是血清IgM抗體陽性，新冠病毒核酸檢測結果依然為陰性，此時離他密切接觸同機感染病例的時間已經30天了。
在第32天時，該名男子的核酸檢測才出現陽性，被診斷為無症狀感染者。
1月24日，河北省衛健委公布了前一天確診的17個病例，其中病例15是藁城區居民，1月2日至1月9日居村無外出，期間3日、4日、5日、8日4次核酸檢測均為陰性；1月10日轉運至藁城區指定隔離點進行集中隔離醫學觀察，當日核酸檢測呈陰性；1月11日因發熱轉運至晉州市人民醫院發熱門診，直至1月21日均在發熱門診隔離病房進行治療，期間8次核酸檢測均為陰性；在1月22日，核酸檢測才出現陽性。
肛拭子檢測新冠病毒，實際上並不是新鮮事。
早在2020年2月，就有新冠疫情的相關報導指出感染者出現腹瀉等消化道症狀，還有糞便標本或肛拭子標本中新冠病毒核酸檢測陽性的情況。
在一項包含4243名確診新冠患者的60項研究的薈萃分析中，全部確診患者糞便樣本中病RNA陽性率為48.1％（95％CI，38.3～57.9%）。
消化道症狀與糞便新冠核酸陽性率
比起糞便中可能存在病毒核酸陽性的情況，更有價值的發現是一些新冠感染者可能在咽拭子、肺泡灌洗液等呼吸道標本病毒核酸檢測陰性的同時，存在糞便標本檢測陽性。
去年5月13日，一份綜述性研究專門整理了肛拭子及糞便中進行的新冠病毒核酸檢測結果，總共找到12份已發表研究，全都來自中國。這12份研究裡共涉及324名新冠患者，其中107名患者在鼻咽拭子樣本核酸轉陰之後，肛拭子或糞便檢測仍然顯示陽性，持續時間為5—35天。
這意味著，在一名新冠病毒感染者的全病程中，糞便標本可檢測出病毒核酸陽性的時間可能比被更廣泛檢測的呼吸道標本持續時間更長。
既是如此，在何種情況下，肛拭子檢測有可能擴至更大範圍？曹瑋認為，由於口咽、鼻咽拭子的核酸陽性持續時間有限，當人群中出現非常多的無症狀感染者時，肛拭子檢測能夠起到一部分補充篩查的作用。
03
說起肛拭子，可能很多人立刻就聯想到尷尬的檢查姿勢和「不可描述」的畫面。事實上，近日就有網傳視頻稱，一石家莊市民做肛拭子核酸檢測後秒變「企鵝」，邁著外八字走出醫院。
但石家莊網信辦迅速闢謠稱，該網傳消息為移花接木式謠言，視頻中系小孩在醫院割包皮後往外走的畫面。
肛拭子到底是一種什麼樣的檢測方式，與咽拭子等核酸檢測方式在準確性與適用範圍等方面有什麼不同呢？
首先看工具。與咽拭子相比，肛拭子在樣貌上與咽拭子並沒有太大的區別，同樣是一根長長的、可折斷的塑料棉籤，唯一的差別可能就是肛拭子會比鼻咽拭子和口咽拭子更粗壯一些。
由上自下依次為鼻咽拭子、口咽拭子和肛拭子，一般來說三者的直徑以次增粗，但實際使用中差別並不大，必要時也可通用。
按照規範的採集要求，被採集者應該擺為胸膝位體位，檢測者將肛拭子由肛門插入 2～3cm，並旋轉擦拭5～10圈。
作為被採集者，感受可能並不是那麼「美好」——不僅擺放體位的過程比較費勁，而且根據採集者力度大小，會出現不同程度的便意和刺激感。不過這個過程只會持續短短數秒。
據了解，由於實際操作的便利性，大部分情況下醫生和患者都更加願意選擇自行留取糞便標本，只有採集時間較緊或部分患者採集糞便十分困難的時候，才有肛拭子「大顯神威」的場合。
此外介紹一個有趣的冷知識——在必要的時候，肛拭子也是允許自採的。
這一般出現在國外一些篩查場合，例如部分國家允許需要檢測但又懷疑集中檢測容易發生交叉感染的被檢者，自行採集標本後郵寄送檢。
但在實際操作中，由於集中監測場合一般會有嚴格的消毒，交叉感染風險很低，自行檢測可能存在樣本採集或運輸不規範的情況，影響檢測質量，因此我國並沒有採用這種自採寄檢的模式進行大規模檢測。
據環球時報，首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染綜合科副主任醫師李侗曾表示，與鼻咽拭子或口咽拭子相比，肛拭子檢測並沒有太多生理上的不適。很多人對肛拭子檢測心生恐懼，主要是覺得彆扭。
李侗曾介紹說，考慮到肛拭子採集不如咽拭子便捷，目前只是對隔離點等重點人群同時採集咽拭子和肛拭子。他指出，有三類重點人群需要肛拭子檢測：一是確診病例的密切接觸者；二是入境人員；三是發熱並出現消化道症狀者，尤其有流行病學史的，醫生懷疑可能感染新冠病毒，就會要求做肛拭子檢測。
04
再論金標準：如何解決假陰性？
新冠疫情發生以來，核酸檢測作為病原診斷的一個依據，一直是目前新冠肺炎檢測確診的金標準。然而一再出現的「轉陽」病例也讓人們疑慮：核酸檢測真的可信嗎？
《美國醫學會雜誌（JAMA）》中一項對比多種新冠病原學檢測手段的研究顯示，支氣管肺泡灌洗液標本的陽性率最高（93％），其次是痰（72％）、鼻拭子（63％）、纖維支氣管鏡刷活檢（46％）、咽拭子（32％）和糞便/肛拭子（29％）。
可以看出，實際檢測中，最常用的咽拭子敏感度並不理想：實際陽性率只有不到三分之一，糞便/肛拭子樣本也處於較低水平。
這是由於新冠病毒的主要感染部位其實在下呼吸道及肺部，咽拭子採集上呼吸道樣本時，有不小的機率會無法採集到有效的病毒核酸。而作為下呼吸道採樣手段的肺泡灌洗，雖然陽性率較高，但屬於有創操作，費時費力，技術要求高，感控要求也高，很難廣泛開展。
此外，病毒複製活躍的程度也會受個人免疫系統作用的影響，如果患者臨床上已經出現症狀，但體內病毒量還沒有達到可以檢測出來的程度，此時進行採樣也會出現假陰性結果。
而採集樣本來自於消化道末端的糞便或肛拭子，雖然對於單個患者有可能在更長時間跨度中覆蓋到病毒核酸出現的時候，但實際上如果作為單一的監測手段，它的敏感度還不如咽拭子。
增加肛拭子檢測手段，更大的意義還是在於「多一種檢測多一條路」，通過增加一種並聯檢測的手段，減少病毒成為漏網之魚的手段。
而值得注意的是，世界衛生組織和美國FDA都已警示，病毒突變可能會使部分核酸檢測失效或者出現持久假陰性。如最早在英國發現的病毒變異株B.1.1.7， 在病毒的S基因處有數個突變，而S基因也是目前很多核酸檢測所針對的區域。世界衛生組織公告稱，B.1.1.7變異株S基因69/70位置的缺失突變，會影響現有核酸檢測。
美國FDA也對此作出了警示。在其「溫馨提示」信件中，還具體列舉了幾個可能會受到突變影響的試劑盒。
據第一財經，前述石家莊市病例15的檢測過程中，就多次採用了A企業與S企業的不同核酸檢測試劑，結果顯示A企業的檢測為陰性，S企業的的陽性，由於其新冠病毒抗體檢測為陽性，顯然S企業的檢測結果才是準確的。有業內人士認為，可能就是病毒突變影響了A企業的檢測結果。
1月6日，《中國疾病控制預防中心周報》公布了石家莊和邢臺兩例新冠病毒感染的病毒基因測序分析結果，顯示河北藁城流行的毒株，與近期國內其他地方疫情中發現的毒株不同，與去年7月份在俄羅斯報導的毒株同源，屬於B.1.1.123毒株。
核酸檢測試劑盒的靈敏度，取決於靶標數目。目前的核酸檢測試劑依據檢測靶標數的不同，有單靶、雙靶與三靶之分。根據國家衛健委標準，如果同一份標本中新型冠狀病毒2個靶標（ORF1ab、N）特異性實時螢光RT-PCR檢測結果為陽性，或單個靶標重複檢出兩次陽性，即可在實驗室判定該病例樣本為陽性。
由於檢測靶標和技術水平的差異，眾多試劑盒的檢測下限（靈敏度）也有所不同——1000拷貝/mL、500拷貝/mL、200拷貝/mL都有。
數據來源：公眾號「臨床分子檢測」
不同醫院採購的試劑盒，通常來自不同公司的供應。即便是同一家醫院採購的試劑盒，也有可能來自不同的公司。而一份樣本究竟是陰性還是陽性，靈敏度不同的試劑盒可能給出完全不同的結論。
增設肛拭子檢測能否解決這一問題？據中國新聞網，曹瑋表示，肛拭子檢測與病毒變異並無太大關係。雖然存在病毒變異後其排毒途徑和持續時間發生改變的可能，但從篩查的角度來講，增加肛拭子檢測並不是出於對突變病毒的考慮。
肛拭子檢測的有效性和實際作用，依然需要進一步的數據來證明。而與新冠病毒這種狡猾的病原體鬥智鬥勇，探索更靈敏、更準確檢測手段的努力，人類也從來沒有停止過。
21新健康綜合自：央視新聞、中國新聞網、CC情報局（ID：cancer-weekly，作者：張洪濤）、丁香園（ID：dingxiangwang，作者：手抖毛大夫）、環球時報、瀟湘晨報、放大燈