原創 華山感染 華山感染
前言
2020年1月31日，WHO宣布2019新型冠狀病毒肺炎疫情為國際關注的公共衛生緊急事件（簡稱：PHEIC）。
PHEIC是世界衛生組織的一項正式聲明，指的是「通過疾病的國際傳播構成對其他國家的公共衛生風險，以及可能需要採取協調一致的國際應對措施的不同尋常事件」；該事件狀態在「情況嚴重、突然、不尋常或意外」、「公共衛生影響超出了受影響國家的邊界」、「可能需要立即採取國際行動」時啟用。根據2005年制訂的《國際衛生條例》，各國負有對「國際關注的公共衛生緊急事件」作出迅速反應的法律義務。國際關注的公共衛生緊急事件是由在2005年《國際衛生條例》下運作並由國際專家所組成的突發事件委員會宣布，該委員會是在2002年至2003年SARS疫情暴發後所成立的。
自2009年以來，共計有六次國際關注的公共衛生緊急事件，分別是：2009年H1N1流感大流行、2014年脊髓灰質炎疫情、2014年西非伊波拉疫情、2015年至2016年寨卡病毒疫情、2018年至2019年剛果伊波拉疫情，以及於2020年1月31日宣布的2019年至2020年武漢新型冠狀病毒肺炎疫情。這些事件都是臨時性的，需要每三個月進行一次覆核。我們將分幾期和大家介紹一下前五次的PHEIC。今天先來介紹第一次觸發PHEIC的2009年甲型H1N1流感大流行。
疫情的基本概況和對全球的巨大影響疫情的基本概況2009年甲型H1N1流感是⼀次由流感病毒新型變異株甲型H1N1流感所引發的全球性流行疫情。2009年3月底，該流感開始在墨西哥和美國加利福尼亞州、德克薩斯州暴發，不斷蔓延。2009年4月底，世界衛生組織和美國CDC對於新變種，疑似人傳人的風險及在墨西哥的高致命性都表示十分關注。4月25日，時任世衛總幹事的陳馮富珍宣布把這次疫情定位為「國際關注的突發公共衛生事件」，其原因是對於病例中的臨床、流行病學及病毒學報告缺乏認識。
根據世界衛生組織規定，流感大流行警戒共有六大級別。2009年4月27日，世界衛生組織總幹事陳馮富珍發表聲明，將警戒由第三級提升為第四級；同年4月29日，世界衛生組織將流感大流行警戒提升為第五級，情況罕見。6月11日，正式將警戒級別提升至最高的第六級，是自1968年（香港H3N2流感）後，41年的第⼀次。世界衛生組織表示，將流行病警戒級別提升至第六級不代表病毒毒性有所增強，而只是反映出全球各地的感染情況（第六級－全球有至少兩個地區或國家出現持續的社區感染：社區暴發）。另外，世衛又表示，會將第六級分為A（輕微）、B（⼀般）、C（嚴重）三級，每個國家和地區會得到不同的分級。
為什麼美國CDC和WHO對這次暴發重視呢？歸結起來在當時的情形下有以下幾個原因：1. 新變種 這個流感病毒是全新品種，所以人類沒有對抗它的疫苗或者有先天性免疫⼒。
2. 人傳人 這個病毒似乎可以人傳人。根據調查，病人沒有直接接觸豬。新變種將可能證實為人傳人。但是，之前至少有另外⼀個豬流感的變種曾經人傳人但卻沒有引起社區傳播。相反地，例如，上⼀次在人類暴發的禽流感的傳播差不多可以確認完全是由直接接觸鳥類而感染。
3. 毒力強 病毒毒性導致墨西哥境內的感染者病情嚴重，甚至死亡，2009年5⽉底，該流感在墨西哥病死率達2%。並且，墨西哥境內的豬流感主要攻擊年輕健康的成年⼈，這點和1918年的西班牙流感相似。⼤部分其他的流感病毒株通常只會在兒童、老人及免疫力底下的人種產生嚴重病徵。
4. 地域廣 病毒在眾多地區被發現，顯示控制措施難以施行。病毒的潛伏期導致疫情惡化。
5. 季節性 通常來說，具有高毒力性的病毒會更快的殺死宿主，導致病毒⽆法即時的將自己傳播給其它宿主，導致短期間疫情會有降低的跡象。由於宿主死亡率下降，僥倖存活下來的弱毒性病毒更容易在⼈群中傳播，反而提供病毒更多的突變機會。此外流感病毒不適合在高溫潮溼的環境中⽣存，於低溫乾燥的氣候才適合⼤量繁殖，因此流感多半在春季發生，夏季疫情降低，秋冬交替之際則疫情攀升。
6、缺乏進一步的認識 仍然存在其他未知的因素，譬如傳播速度、傳播模式、現時對抗流感措施的療效。新變種的不可預測導致評估難以準確進行。
對全球的影響該次流感的大流行最初只是被稱為「暴發」，首先在墨西哥韋拉克魯斯州發現了廣泛的H1N1感染，在被正式稱為「流行」前，有證據表明該病毒已經存在數月之久。墨西哥政府關閉了墨西哥城的大部分公共和私人設施，以遏制病毒的傳播；然而，它繼續在全球蔓延，某些地區的診所被感染者所淹沒。6月，WHO和美國疾病預防控制中心停止了對病例的統計計數，並宣布該疾病暴發為「大流行」。
甲型H1N1流感當時除了在墨西哥、美國、加拿⼤境內⼴泛傳播外，⾄少⼀百個國家或地區出現了確診病例。多個國家建議國民避免前往疫情嚴重的地區。包括澳洲、中國⼤陸、⾹港、冰島、印度、印尼、馬來西亞、菲律賓、新加坡、臺灣、韓國及泰國等多⽅已啟動機制檢查來⾃疫區，有呼吸道感染症狀的旅客。多個國家亦發出警告呼籲來⾃疫區的旅客如有呼吸道感染症狀需⽴即求醫。
墨西哥全國所有學校、⼤學及公眾活動由2009年4⽉24⽇起直⾄5⽉6⽇關閉或停⽌。由4⽉27⽇起，美國部分學校因校內發現確診病例⽽關閉。5⽉18⽇起，⽇本⼤阪府及兵庫縣境內超過四千所學校、幼兒園及託⼉所停課⼀周。6⽉12⽇，中國⾹港的⼩學、幼兒園、幼⼉中⼼和特殊學校提前放暑假。
大流行從2009年11月開始逐漸減少，到2010年5月，病例數急劇下降。2010年8⽉10⽇，世界衛⽣組織在其緊急諮詢委員會15名獨⽴科學家發出建議後，宣布持續了將近16個月的H1N1甲型流感⼤流⾏已經結束，並宣布H1N1流感大流行已進入大流行後時期。
傳播方式和傳染率H1N1病毒的傳播被認為以與季節性流感傳播相同的方式發生。流感病毒主要通過流感患者的咳嗽或打噴嚏在人與人之間傳播。有時，人們可能會通過接觸表面上帶有流感病毒的物體（例如表面或物體）然後觸摸其臉部而被感染。
2009年甲型H1N1流感的基本傳染數R0（在沒有對該疾病的免疫力的人群中，每個感染個體將感染的其他個體的平均數量）估計為1.75。2009年12月的一項研究發現，H1N1流感病毒在家庭中的傳播率低於過去大流行中的傳播率。大多數傳播發生在症狀發作前後。
流行各國採取的應對措施有所不同
旅行提示2009年4月26日，中國政府宣布對在兩周內出現類似流感症狀的從受流感影響地區返回的遊客進行隔離。
2009年4月27日，在西班牙發現了第一例確診病例之後，歐盟衛生專員建議歐洲人推遲不必要的赴美或墨西哥旅行。
2009年5月7日，世界衛生組織指出，遏制是不可行的，各國應集中精力減輕病毒的影響。他們不建議關閉邊界或限制旅行。
不同國家航空公司的不同做法截至2009年6月初，美國航空公司沒有進行重大更改，但仍繼續採用常規做法，包括尋找有流感、麻疹或其他感染症狀的乘客，並依靠飛行中的空氣過濾器確保飛機已過衛生處理。航空公司通常不提供口罩，而且CDC不建議航空公司的工作人員戴上口罩。一些非美國航空公司，其中大多數是亞洲航空公司，包括新加坡航空公司，中國東方航空公司，中國南方航空公司，國泰航空公司和墨西哥航空公司，採取了諸如加強機艙清潔，安裝最先進的空氣過濾器以及允許向機上人員索要戴口罩。
根據在澳大利亞和日本進行的研究，在2009年H1N1暴發期間在機場篩查個人的流感症狀並不是控制感染的有效方法。
學校是防控的重點美國政府官員特別關注學校，因為H1N1流感病毒似乎對六個月至24歲的年輕人和學齡兒童造成了不小的影響。H1N1疫情導致某些地區的許多預防性學校關閉。疾病預防控制中心建議，有流感症狀的學生和學校工作人員總共待在家七天，或者直到症狀消退後直到24小時，以較長的時間為準，而不是關閉學校。疾病預防控制中心還建議，如果該病毒在導致嚴重疾病的學生中所佔比例大大超過前一個學期，則應考慮暫停2009年秋季課程。他們還敦促學校暫停規則，例如對遲交論文或缺課處罰的要求，以實行「自我隔離」並防止學生生病時冒險。建議學校在學生等待回家時留出一間房間，以供出現流感樣症狀的人使用，並讓生病的學生或教職員工以及照顧他們的人使用口罩。到2009年10月28日，美國約600所學校暫時關閉，影響了19個州的126,000多名學生。
工作場所如何避免感染由於擔心最壞的情況，美國衛生與公共服務部（HHS），疾病控制與預防中心和國土安全部（DHS）制定了最新指南和視頻供僱主使用制定了應對H1N1疫情的計劃。該指南建議僱主考慮並傳達其目標，例如減少員工之間的傳播，保護處於與流感相關的併發症高風險中的人被感染，維持業務運營以及最大程度地減少對其供應鏈中其他實體的不利影響。
美國疾病預防控制中心（CDC）估計，由於需要許多健康的成年人留在家中並照顧生病的家人，多達40％的勞動力可能在大流行高峰時無法工作，並建議個人應如果工作場所關閉或出現需要在家工作的情況，請採取適當的措施。疾病預防控制中心進一步建議，工作場所中的人應在感冒後七天或症狀消失後24小時（以較長的時間為準）進行家庭自我隔離。
佩戴口罩在不同地區的不同建議美國疾病預防控制中心（CDC）不建議在非醫療保健場所（例如學校，工作場所或公共場所）使用口罩或呼吸器，但有一些例外：與他人在一起時感染病毒的人以及照顧流感患者時有患嚴重疾病的風險。關於戴口罩的價值存在一些分歧，一些專家擔心口罩會給人一種錯誤的安全感，不應替代其他標準的預防措施。名古屋大學醫學院病毒學教授西山由弘（Yukihiro Nishiyama）評論說，這些口罩「有總比沒有好，但是很難完全阻止一種空氣傳播的病毒，因為它很容易從縫隙中進入」。然而，儘管缺乏有效的證據，但在亞洲仍普遍使用這種口罩。在日本，清潔和衛生非常受重視，禮節要求生病的人必須戴口罩，以免傳播疾病，因此口罩在日本尤其受歡迎。
大流行高峰期間的隔離措施在擔心大流行的高峰期間，一些國家發起或威脅要發起對涉嫌與其他可能感染者接觸或接觸的外國訪客的隔離。2009年5月，中國將21名美國學生和3名老師在其酒店房間內進行隔離。結果，美國國務院發布了關於中國的反流感措施的旅行警報，並警告旅客不要生病前往中國。在中國香港，因為流感在整個酒店隔離了240位客人；由於豬流感的威脅，澳大利亞下令一艘載有2,000名乘客的遊輪留在海上。每年前往麥加朝聖的埃及穆斯林有可能在返回時被隔離。俄羅斯表示，他們將隔離來自流感流行地區發燒的遊客。在5月中旬，日本隔離了47位航空公司旅客在一家旅館中的一周，然後在6月中旬，印度建議對來自被認為感染率高的國家的「出境」旅客進行預篩查。
豬與食品安全之所以稱引起2009年流感大流行的是一種「豬流感」，最初源自生活在豬中的一種病毒株，這種起源引起了「豬流感」的通稱。這個術語被大眾媒體廣泛使用。該病毒已在美國的和加拿大的豬以及北愛爾蘭，阿根廷和挪威的豬中發現。美國農業部長強調，食用適當煮熟的豬肉或其他源自豬的食品不會引起流感。儘管如此，亞塞拜然還是於4月27日禁止從整個美洲進口畜牧產品。印度尼西亞政府也停止了豬的進口，並開始在印度尼西亞檢查900萬頭豬。埃及政府於2009年4月29日下令在埃及宰殺所有豬。
美國政府部門的應對措施美國CDC和其他美國政府機構利用當年夏季休假來評估美國對H1N1流感的反應，並嘗試在秋初的流感季節開始之前彌補公共衛生安全網中的任何空白。準備工作包括計劃季節性流感以外的第二項流感疫苗接種計劃，以及改善聯邦、州和地方政府與私人醫療機構之間的協調。2009年10月24日，美國總統歐巴馬宣布將豬流感定為國家緊急狀態，賦予衛生與公共服務大臣凱薩琳·塞貝留斯（Kathleen Sebelius）權力，以免除要求醫院按照通常的聯邦要求行事。
醫院如何應對緊急情況2009年的大流行使全國各地的醫院在醫院急需服務能力方面做出了重要改進，尤其是在急診科內和易感人群中。在許多情況下，醫院在確保能夠有效地發現，治療和治癒那些受流感毒株影響最嚴重的患者方面取得了相對成功。
費城兒童醫院（CHOP）在2009年秋季進行了有關準備，計劃，緩解和應對工作的個案研究。例如，CHOP採取了一些步驟，通過仔細的計劃和緩解措施來提高急診部門（ED）的應急響應能力。為了增加急診室的容量和響應能力，CHOP使用了主要大廳區域的一部分作為急診室。在非緊急情況下，在晚上和周末時段使用了該地區的幾家醫院門診部作為非急救設施；急診室的24小時短期留觀被用來長期護理急診室的病人；急診室照顧由未獲得執照的醫師（兒科急診醫師）和住院醫師組成。將原本用於其他醫學或治療目的的醫院部門改建為急診室。並且通常僅將一名患者使用的房間擴展到至少2位的容量。
美國總統奧巴⻢2009年12⽉20⽇接種疫苗
談談2009甲型H1N1流感的生與死根據世界衛生組織的最新統計數據（截至2010年7月），該病毒自2009年4月出現以來已經導致18,000多人死亡，但他們指出，H1N1毒株的總死亡率（包括未經證實或未報告的死亡）為「無疑更高」。在2011年8月5日的《公共科學評論》一文中，研究人員估計2009年的H1N1全球感染率為11％至21％，低於先前的預期。然而，包括世界衛生組織在內的專家已經同意，估計有284,500人死於該病，遠高於最初獲得的死亡人數，因為原始人數僅包括了通過實驗室確診的死亡人數，這意味著沒有確診但卻死於該次流行的人屬要遠大於確診的人數。這些死亡大多數發生在非洲和東南亞。
死亡人數多並不意味著病死率高目前研究認為，這種病毒的致死性低於以前的大流行毒株，病死率約為0.01–0.03％。1918年的流感致死率高約一百倍，病死率達2–3％。到2009年11月14日，該病毒已經感染了六分之一的美國人，有200,000例住院治療和10,000例死亡–與整個流感季節相比，住院治療的人數和死亡人數都少，但50歲以下人群的風險要高得多。1,100名兒童和7,500名18至64歲的成年人，這些數字「比通常的流感季節要高得多」。
為何墨西哥的病死率要遠高於其他國家？該病毒於2009年3月在美國的兩個兒童中首次報導，但衛生官員報告說，該病毒最早於2009年1月在墨西哥出現。暴發是在2009年3月18日在墨西哥城首次發現的。2009年5⽉底，該流感在墨西哥病死率達2%，但在墨西哥以外病死率僅0.1%。其實在疫情被正式發現之前，墨西哥已經有數百起非致命病例，因此正處於「沉默流行病」之中。結果，墨西哥只報告了最嚴重的病例，這些病例顯示出與正常流感不同的更嚴重的體徵，可能導致對病死率的初步估計出現偏差。疫情正式宣布後，墨西哥立即通知了美國和世界衛生組織，疫情暴發後的幾天內，墨西哥城被「有效關閉」。一些國家取消了飛往墨西哥的航班，而其他國家則停止了貿易。
暴發初期報告的病例數可能非常不準確最初的暴發引起了近一周持續的媒體關注。流行病學家警告說，由於多種原因，包括選擇偏見，媒體偏見和政府的不正確舉報，暴發初期報告的病例數可能非常不準確且具有欺騙性。錯誤的原因還可能是不同國家的主管部門針對不同的人口群體。此外，衛生保健系統較差且實驗室設施較舊的國家可能需要更長的時間來識別或報告病例。
「即使在發達國家，[流感死亡人數]也不確定，因為醫療當局通常不核實誰實際死於流感和誰死於流感樣疾病」。Joseph S. Bresee（疾病預防控制中心流感部門的流行病學負責人）和Michael Osterholm（傳染病研究與政策中心主任）指出，數以百萬計的人通常以輕症形式感染了H1N1流感，因此實驗室確診病例的數量實際上是沒有意義的，2009年7月，世衛組織停止了對個別病例的計數，而將重點更多地放在了重大疫情上。
2009年H1N1流感的發作程度不比季節性流感嚴重一項威斯康星州在2010年9月發表在《美國醫學協會雜誌》上的一項研究報告說，研究結果表明2009年H1N1流感的發作程度並不比季節性流感嚴重。該研究的作者寫道：「成人或兒童中最嚴重併發症的風險並未增加」。「兒童受到2009年H1N1感染的影響尤其嚴重，但症狀的嚴重程度和嚴重後果的風險並未增加。」在2009年H1N1流感大流行中被感染的兒童，比那些季節性流感的感染者更不可能因併發症而住院或患上肺炎。大約有1.5％的H1N1豬流感病毒患兒在30天內住院，而季節性感染H1N1病毒的患兒為3.7％，感染H3N2病毒的患病率為3.1％。
與季節流感和1918流感大流行的比較據估計，每年的流感流行會影響全球人口的5-15％。儘管大多數病例是輕度的，但這些流行病仍在全球範圍內造成3-5百萬人的重症和29-65萬例死亡。在發達國家中，嚴重的疾病和死亡主要發生在嬰兒的高風險人群中，老年患者和慢性病患者，儘管H1N1流感暴發（如1918年西班牙流感）在影響更年輕，更健康的人群方面有所不同。
除了這些每年出現的季節流感之外，在20世紀，甲型流感病毒還引起了三場全球大流行：1918年的西班牙流感，1957年的亞洲流感以及1968-69年的香港流感。造成這三次大流行的這些病毒株因為經歷了重大的遺傳變化，使得在人群中沒有明顯的免疫力。而遺傳分析表明，2009年流感大流行毒株的四分之三基因片段來自於1998年開始流行的北美豬流感毒株。
1918年的流感疫情始於春季的輕度病例潮，接著是秋季的更多致命病例潮，最終在美國造成數十萬人死亡，在全球造成5千萬-1億人死亡。在1918年的流感大流行中，絕大多數死亡是繼發性細菌性肺炎的結果。流感病毒破壞了感染者的支氣管和肺部，使鼻子和喉嚨中的常見細菌感染了他們的肺部。由於可以治療細菌性肺炎的抗生素的普遍應用，隨後的大流行病死亡人數要少得多。
最後總結一下，2009年起源於美國和墨西哥的甲型H1N1流感大流行是距今最近的一次全球性的呼吸道傳染病大流行，並且首次觸發了世界衛生組織的PHEIC。這場大流行前後經歷了將近16個月才宣布結束，並且給全球各國都造成了很大的影響。必須強調的是，2019新型冠狀病毒和2009甲型H1N1流感病毒是兩種完全不同的病毒，流感有特效藥物和疫苗。雖然不同，但2009年甲型H1N1疫情初期的一些判斷，以及整個疫情發生、經過和結果，各國的應對措施，對於今天我們如何打贏2019新型冠狀病毒疫情這一場戰役，或許也有一些值得參考借鑑的地方。
圖片來自網絡
文字：王新宇
編輯：劉其會 阮巧玲
審核：張文宏
本文經授權後轉載自「華山感染」公眾號，版權歸復旦大學附屬華山醫院感染科所有
原標題：《應對新冠病毒危機，你必須知道的歷史上其他五次PHEIC之2009墨西哥流感》
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