尿路感染,抗菌藥物怎樣合理選用?

2020-12-14 澎湃新聞

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尿路感染，簡稱尿感，是指病原體在尿路中生長、繁殖而引起的感染性疾病。尿感的發病率很高，在感染性疾病中的發病率僅次於呼吸道感染。

根據病人的基礎疾病，可分為複雜性和非複雜性（單純性）尿路感染。複雜性尿感指病人同時伴有尿路功能性或結構性異常或免疫低下。根據感染發生部位分為上尿路感染和下尿路感染，前者主要為腎盂腎炎，後者主要為膀胱炎。

尿路感染的臨床症狀，主要表現為尿頻、尿急、尿痛（尿路刺激徵）。上尿路感染可能會有發熱、腎區疼痛等症狀。

革蘭陰性桿菌為尿感最常見致病菌，其中以大腸埃希菌最為常見，佔非複雜尿感的75%-90%，其次為克雷伯桿菌、變形桿菌等。

由於泌尿生殖系統在解剖、生理方面的特點，致病菌在正常情況下不易停留、繁殖，故不易引起感染。但泌尿生殖系統一旦發生病理改變，機體的防禦功能被破壞，致病菌乘虛而入，從而誘發感染。

誘發因素主要有：機體抗病能力減弱，泌尿道結石、梗阻，尿路導管等。

女性尿道較短而寬，尿道口更加接近肛門和陰道口，尿感發病率明顯高於男性。妊娠期由於內分泌與機械性原因使輸尿管口鬆弛擴張，尿液排出滯緩，妊娠後期子宮增大壓迫尿路致尿流不暢等均易誘發感染。

出現尿路感染症狀時，應注意休息，多飲水，勤排尿，注意會陰部清潔。同時積極尋找病因，及時去除誘發因素。

抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方式，但要遵循一定的原則。依據中段尿細菌培養和藥敏試驗結果，有針對性地用藥；尚無尿細菌培養結果時，經驗性用藥，首選對革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥；應選擇在尿和腎內濃度高但腎毒性小、副作用少的抗菌藥。

急性膀胱炎（非複雜性）

藥物選擇：

磷黴素氨丁三醇（單次劑量3g），呋喃妥因50mg q8h 持續5-7日，但僅用於治療下尿路感染；氟喹諾酮類藥物（左氧氟沙星、環丙沙星）3 日療程有效，但應作為二線藥物；當其它藥物存在禁忌時，也可選擇半合成青黴素或頭孢菌素類（阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛），療程3日。

急性腎盂腎炎（非複雜性）

輕、中度：推薦以口服藥物門診治療為主；重度：推薦以靜脈用藥住院治療為主，療程10-14天。

藥物選擇：

半合成青黴素（如阿莫西林0.5g 3次/日）、頭孢菌素類2、3代（如頭孢呋辛0.25g 2次/日，頭孢噻肟鈉2g 3次/日，頭孢曲松1-2g 2次/日靜脈滴注）、喹諾酮類（如左氧氟沙星0.5g qd，環丙沙星200mg qd 靜脈滴注）等；

反覆發作性尿路感染

根據情況可進行長程低劑量抑菌治療。

藥物選擇：

複方磺胺甲惡唑1-2片、呋喃妥因50-100mg，口服，每24小時一次，或磷黴素氨丁三醇3g口服，每10天1次，療程3-6個月。

複雜性尿路感染

初始經驗性治療，48-72小時後對療效進行評估，根據尿培養結果調整用藥。同時積極治療基礎疾病。一旦培養結果及藥敏結果回報，應儘可能改為窄譜敏感抗菌藥物。治療至體溫正常或合併症情況（如尿路導管或結石）清除後3-5天。

輕、中度或初始經驗治療：

氟喹諾酮類（左氧氟沙星500mg qd，環丙沙星200mg qd，靜滴）；

頭孢菌素（2代或3代）；

磷黴素氨丁三醇（3g，口服隔日1次）

重症或初始經驗性治療失敗患者：

氟喹諾酮類：如未被用於初始治療；

脲基青黴素（哌拉西林）+β內醯胺酶抑制劑：哌拉西林/他唑巴坦（3.375g-4.5g，靜脈滴注，每6小時1次）；

頭孢菌素（3b代）：如頭孢他啶2g，每8小時1次，靜脈滴注；頭孢吡肟2g 每8小時1次靜脈滴注；

碳青黴烯類：如亞胺培南0.5g 每6小時1次或1g 每8小時1次靜脈滴注，美羅培南 0.5-1g 每8小時1次靜脈滴注。

無症狀性菌尿

一般不需治療，如有必要，根據藥敏結果選擇有效抗菌藥，主張短療程用藥。

妊娠期尿路感染

妊娠期無症狀性菌尿應給予抗菌藥徹底根治，急性膀胱炎應給予充分治療。宜選用毒性小的抗菌藥，如阿莫西林或頭孢菌素類等。急性膀胱炎治療時間一般為3-7天。急性腎炎腎炎應靜脈滴注抗菌藥治療，可用半合成廣譜青黴素或第三代頭孢菌素，療程為兩周。