臨床真實案例分享！
暈徵在臨床中不是很常見，但是偶爾會遇到，它對縮小鑑別診斷範圍有一定的幫助，遇到暈徵怎麼樣才能不暈？
暈徵從何而來？它來自嫦娥的故鄉：美麗的月亮！
下面就是個典型的暈徵。這是我遇到的一個患者，青年人，咳嗽咳痰1周，既往體健，家中未養鴿子。
查體無異常。會是什麼怪病？
我們來通過一個具體例子，聊聊這個不常見的暈徵，怎麼處理比較妥當！
出血性結節
病灶周圍出血，可形成暈徵。
▎感染性出血性結節
肺隱球菌病、侵襲性肺曲菌病、毛黴菌病等，容易形成暈徵；結核瘤並咯血的患者，CT上也可能有「暈徵」；細菌感染亦可能出現暈徵。
▎非感染性疾病中的出血性結節
肉芽腫性多血管炎（Wegener肉芽腫）、肺部腫瘤（包括轉移性腫瘤）、肺子宮內膜異位症，在月經出血時也可見暈徵。
腫瘤細胞浸潤
肺部各種腫瘤細胞浸潤也可能形成暈徵，比如淋巴瘤、肺泡癌等。
炎症浸潤
嗜酸細胞與其它炎性細胞的肺浸潤，也可能表現為暈徵。例如單純肺嗜酸細胞增多症、寄生物感染、機化性肺炎等。
很多疾病可能形成暈徵，再回到這個患者，如何實現鑑別診斷？
首先，患者平素體健，沒有免疫力低下的情況，麴黴、毛黴菌感染的可能性不大，可基本排除。但是，抵抗力正常的人群，也可能感染隱球菌，而隱球菌是少見病，且患者未養鴿子，沒有明確接觸史，可能性不大。
其次，患者青年人，肺癌的可能性不大，且無其他系統症狀，轉移性肺癌的可能性亦不大。且病灶無明確分葉、毛刺、胸膜凹陷徵等惡性腫瘤表現，進一步排除。
最後，特發性間質性疾病屬於少見病，暫不考慮。查血嗜酸細胞不高，無疫水接觸史，寄生蟲病依據不足。
細菌性肺炎也可能形成暈徵，患者咳嗽咳痰1周，病程短，雖然社區獲得性肺炎暈徵少見，但是肺炎畢竟是常見病，首先考慮的還是肺炎。
初步診斷：
1、細菌性肺炎？
2、肺隱球菌病？
3、其他：腫瘤待排？機化性肺炎？結核球？
處理：口服莫西沙星2周。
當時我在想，要不要口服氟康唑，甚至強的松，把可能性的病都覆蓋了。
假如口服莫西沙星治療2周不好的話，患者會不會很焦慮，場面會不會很尷尬。
但是轉念一想，這樣子廣覆蓋太沒原則了。
隱球菌、隱源性機化性肺炎等，畢竟是少見病。抗感染不好轉，再進一步處理比較妥當。實在不行，就外科手術切了。
沒想到，口服莫西沙星2周，病灶吸收的非常理想！
上面的層面可能不是很理想，換一個角度，下面的層面比較對應。
小 結
1、很多疾病都可能形成暈徵，暈徵雖然具有一定的鑑別診斷價值，但是要密切結合臨床來分析。
2、肺部感染是常見病，假如其他疾病可能性不大，建議先規範的抗感染治療，複查後再進一步處理。病灶吸收，支持診斷。病灶無好轉，再進一步處理也好縮小範圍。當然，前提是初始抗感染治療要規範，療程要足。
3、初始抗感染治療一定要規範，下一步才好處理。你可以頭孢曲松 qd，但是，假如你頭孢呋辛qd，病灶無好轉，就麻煩了，因為頭孢呋辛至少要bid才是規範的治療。治療不規範，病灶無好轉，就很麻煩，有可能是治療不規範，有可能是診斷有誤。
參考文獻：
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[2]呂巖, 謝汝明, 周新華,等. 磨玻璃暈徵環繞的周圍型肺癌的CT特徵及病理對照觀察[J]. 中國醫學影像技術, 2010, 26(6):1096-1099.
本文首發：醫學界呼吸頻道
本文作者：雲南省一院 孫丹雄
責任編輯：施小雅
版權申明
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