￥科普文章匯總￥ 病毒性腸胃炎（腹瀉 / 輪狀）。童爸匯總的關於兒童病毒性腸胃炎的科普文章（包括脫水、益生菌、補鋅、蒙脫石散、乳糖酶）。最後修訂：2019.3.4。
關鍵詞：腹瀉、輪狀、腸炎、痢疾、拉肚、蒙脫石、思密達、腸道病毒、腺病毒、腸胃炎。
前言：病毒性腸胃炎往往伴有腹瀉和嘔吐，有時候也被稱為秋季腹瀉，這是因為秋季是病毒性腸胃炎最高發的季節。其實春季也是腸道病毒感染比較高發的季節，最近從童爸20多個健康群有較多的案例反饋，我再次更新了腹瀉筆記。特別提醒：美國感染病學會（IDSA）發布了感染性腹瀉的診斷和管理指南，指出糞便白細胞檢測並不推薦用於急性感染性腹瀉病因檢測。換言之，也就是說針對腹瀉做大便常規其實並無什麼意義。當孩子腹瀉輕微的時候，主要根據孩子的症狀來判斷感染類型。而腹瀉很嚴重（例如反覆高燒+有膿血）則懷疑細菌感染，需要考慮做細菌培養。此外在公眾號發送諾如、嘔吐、腹痛、補液鹽、益生菌、補鋅、食物不耐受、大便等關鍵詞都可以獲取到這些筆記的最新版本。
綜述：兒童病毒性腸胃炎主要由輪狀病毒、諾如病毒、腸道腺病毒、星狀病毒等引起，特別以輪狀病毒（以腹瀉為主要症狀+早期可能有嘔吐）和諾如病毒（嘔吐更為顯著+可能有腹瀉+也可能沒有腹瀉+病程短2-3天）最為常見。輪狀病毒感染以頻繁水狀腹瀉為主要症狀，同時可能伴有發燒和嘔吐（也可能沒有）。其實不必過分就追究病毒性腸胃炎是哪種病毒造成的，因為針對腸道病毒感染引起的腹瀉或者嘔吐，重點都在於及時補充補液鹽，家庭的治療原則是補液補鹽不止洩。某些腸道病毒感染更容易誘發熱性驚厥（往往是輕微的單純型熱性驚厥）、腸套疊和輕微的心肌炎（表現為心肌酶升高）。當孩子出現脫水、精神狀態非常萎靡、大便有膿血、腹痛嚴重懷疑腸套疊或者腸梗阻都應該及時就醫。但是家長要懂得心肌酶增高未必就是心肌炎，目前針對病毒性心肌炎並無特效治療方法，多以支持療法為主。棒棒醫生曾經指出護心藥和營養心肌藥都不太靠譜，例如常見的果糖二磷酸鈉和輔酶Q10這類藥，我認為都只有安慰劑效應。
兒童腸道病毒感染中，少數孩子也可能會有大便帶有血絲，有時候也能查出白細胞。化驗大便有幾個白細胞或者有隱血，這根本不是使用抗生素的指徵。美國感染病學會（IDSA）發布了感染性腹瀉的診斷和管理指南，指出糞便白細胞檢測並不推薦用於急性感染性腹瀉病因檢測。換言之，也就是說針對腹瀉做大便常規其實並無什麼意義。而當症狀很嚴重（例如反覆高燒+大便有膿血）懷疑細菌感染，需要考慮做細菌培養。母乳餵養的嬰兒很少見到細菌性腸炎，即使是細菌感染也只有很少幾種情況需要用抗生素治療。國產輪狀病毒疫苗為第一代輪狀疫苗，需要每年接種。我對國產輪狀病毒疫苗持弱推薦的態度，3歲以上兒童幾乎都被輪狀病毒感染了，所以不再推薦接種國產輪狀病毒疫苗。三歲內兒童如果感染過一次輪狀病毒了，我也不再推薦接種。目前國內也引進了進口的輪狀病毒疫苗，家裡有新生兒寶寶的都可以考慮接種。
#童爸點評庸醫# 我真不明白，為什麼那麼多醫生喜歡對嘔吐的兒童做血常規呢？嘔吐本來就很容易引起白細胞和中性粒細胞比例的升高，這時候做血常規看到了這兩個數據超標，其實是無意義的啊！過去的幾年裡看到了很多張嘔吐後的驗血單，這除了給醫生濫用抗生素以藉口，還有什麼用呢？
當孩子在生病早期，症狀主要為【反覆發燒+輕微的呼吸道症狀】，或者【反覆發燒+輕微的腸道症狀】，這個時候並不容易判斷到底是什麼疾病。因為呼吸道病毒感染在早期可能會有輕微的腸道症狀（例如腹瀉/嘔吐），而腸道病毒感染在早期也可能會有輕微的呼吸道症狀（例如咽喉紅/咳嗽）。一般來說還是要持續觀察，在疾病發生的24-48小時後，往往就能做出準確的判斷了。如果是呼吸道病毒感染，會出現顯著的咳嗽、鼻涕、打噴嚏、咽喉紅腫、咽痛等症狀；如果是腸道病毒感染，會出現頻繁的水狀腹瀉（每天三次以上）、嘔吐、腹痛等症狀。而輕微的呼吸道或者輕微的腸道症狀，一般可以僅僅在家觀察即可。
兒童腹瀉的重點都在於及時補充補液鹽，家庭的治療原則是補液補鹽不止洩。如何管理補液方案？低滲口服補液鹽溶液(ORS)可作為輕中度嬰幼兒和兒童脫水、任何原因引起的成人急性脫水、嘔吐和嚴重腹瀉引起的輕中度脫水一線治療方案。中度脫水且不能口服ORS患者，可考慮經鼻胃管（國內極少使用）使用口服補液鹽溶液。一旦兒童開始補液，應管理其維持補液方案，應使用ORS補充所丟失水分，直至腹瀉和嘔吐症狀明顯緩解。因為國內很多地方缺乏適合兒童口味的補液鹽，有些兒童拒絕接受口服補液鹽溶液，這時候家長需要靈活應對，例如可以把補液鹽凍成冰棒給孩子吃。兒童腹瀉的時候特別容易造成紅屁屁，這時候要加強護理預防尿布疹，這方面科普可以在童爸育兒公眾號對話框發送【尿布疹】就可以看到。
國內藥店有一般只有兩種型號的補液鹽：「口服補液鹽Ⅰ」和「口服補液鹽Ⅱ」，而幾乎沒有低滲配方的「口服補液鹽Ⅲ」。如果你買的是Ⅰ號和Ⅱ號，在衝泡的時候，按照說明書規定的1.5倍衝水（比如說明書規定是1包配500毫升的水，那你需要1包配750毫升水）。如果你買的是Ⅲ號補液鹽，那就完全按照說明書的衝泡比例。三代補液鹽屬於低滲配方是更好的選擇，例如國內常見的博葉口服補液鹽III（見附圖），一般可以在網上藥店輕鬆買到，例如在京東大藥房購買往往可以最快速度到貨。你也可以選擇國外的一些口感更好的三代補液鹽。
純母乳的寶寶只要能正常吃母乳，發生嚴重腹瀉的可能性較小。一般來說都可以繼續母乳餵養，只需要在醫生認為有必要的時候增加一些低滲的口服補液鹽就可以了。很多母乳餵養的寶寶，只需要增加母乳餵養的頻率，就可以保證孩子體內的水平衡而避免脫水。孩子感染腸道病毒後出現腹瀉，往往會造成不同程度的乳糖不耐受，不過大多數孩子症狀輕微，不需要常規更換無乳糖奶粉。配方奶餵養的孩子，如果在普通飲食下腹瀉持續超過2周沒有改善，則要考慮更換為無乳糖奶粉（腹瀉奶粉）。
補液開始後何時可以進食？腹瀉期間，嬰幼兒可繼續行母乳餵養（強推薦，低等級）。補液期間或補液完成後，可恢復符合其年齡段的正常飲食。年齡較大的兒童，飲食不加以限制，包括穀類、肉類、酸奶、水果、蔬菜。不推薦含高濃度單糖的食物，包括碳酸飲料、果凍、罐裝果汁、甜點心和其他含糖飲料。不推薦進食脂肪含量高的食物。急性嘔吐期（嘔吐頻率：每5-30分鐘就會嘔吐一次）時，要禁食也要禁水，讓腸道保持休息，因為這時候腸道處於興奮狀態，進食或者餵水後很可能會導致再次嘔吐。即便孩子很想喝水也暫時不要給孩子喝。當嘔吐進入緩解期（嘔吐頻率：每1-2小時嘔吐一次）後，可以每5-10分鐘少量餵流質、口服補鹽液、母乳、果汁（但不建議食用糖分較高的果汁比如蘋果汁、梨汁等），原則是由少到多，密切觀察。更多內容可以在【嘔吐】筆記裡查看。
病毒性腸胃炎（腹瀉）的病因包括：輪狀病毒、諾如病毒、腸道腺病毒、星狀病毒、札如病毒等。輪狀病毒最常見於6月齡至2歲的兒童，諾如病毒嘔吐症狀最為顯著，腺病毒感染無嘔吐但往往腹瀉時間可能長達兩周。幾種病毒特點分別如下：
① 輪狀病毒–輪狀病毒感染最常發生於6月齡至2歲的兒童。在溫帶氣候地區，該病發生在秋季和冬季。輪狀病毒感染很難與諾如病毒感染相區分；兩種病毒感染都常引起中重度胃腸炎，但諾如病毒感染時嘔吐往往更為顯著。
② 諾如病毒–諾如病毒感染可引起一系列臨床表現，從輕度疾病的發熱和水樣腹瀉，到更嚴重疾病的發熱、嘔吐、頭痛和全身症狀，也可發生無症狀的感染。大約一半的病例伴有發熱。潛伏期一般為24-48小時，症狀常驟然發作，一般持續48-72小時，並迅速消退。與其他病毒引起的胃腸炎相比，諾如病毒感染時患者的嘔吐更為顯著。如果有腹瀉，則一般為中等程度(24小時4-8次)。糞便未見黏液，糞便白細胞為陰性。在起病之後，糞便中排出諾如病毒的平均持續時間為4周，並且最初的24-48小時中排出量最大。
③ 腸道腺病毒–在溫帶氣候地區的兒童中，腸道腺病毒(腺病毒血清型40和41型)是引起流行性胃腸炎的少見病因。鑑別特徵包括，腺病毒感染者無嘔吐、潛伏期長達10日，並且症狀持續時間長達2周。
④ 星狀病毒–星狀病毒包括8種血清型(HAstV-1到HAstV-8)，全世界均有分布。星狀病毒感染可發生於所有年齡組；在成年人中，該病毒的致病力似乎不如諾如病毒感染。在溫帶地區，該病毒感染的高峰出現在冬季月份。散發性星狀病毒性胃腸炎主要發生於4歲以下的兒童，潛伏期為3-4日。臨床表現包括低熱、腹瀉、頭痛、不適和噁心；嘔吐的發生頻率相對較低。症狀一般持續2-3日。
⑤ 札如病毒–札如病毒感染主要累及嬰兒和幼兒，全年均可發生。尚不確定該病毒感染的潛伏期。
羅百竹：今天整理文件，發現上個月有位寶媽因為孩子腹瀉諮詢了卓正診所的李凌媛醫生。孩子化驗大便白細胞滿視野，黏液兩個+，但是綜合考慮孩子的症狀之後李凌媛醫生做出的判斷是以對症處理為主，暫時不用吃抗生素。李凌媛醫生回覆：「腹瀉的輕中重度並不是根據大便化驗結果，而是根據是否有高熱、脫水、腹瀉持續的時間，嘔吐持續的時間、每天腹瀉的次數綜合判斷。即便懷疑為細菌性腹瀉，也不首先推薦使用抗生素，因為大多數病原菌所致急性腹瀉均是自限性。對於痢疾樣腹瀉，疑似霍亂合併嚴重脫水，免疫缺陷病，以及有慢性潛在疾病的兒童推薦應用抗生素。或者有高熱、病情遷延不愈腹瀉超過一周以上也考慮使用抗生素。」
翟醫師：因為大便有血絲/潛血 在過敏性腸炎也是常態，所以基本可以下這樣的結論： 大便常規化驗，看到白細胞和潛血，無法把腸道細菌感染和過敏性腸炎區分開來。即使是腸道細菌感染，也只有少數幾種情況需要用抗生素，大多數的腸道細菌感染也都是可以自愈的。腸道感染，是否需要用抗生素我一般要考慮以下因素：1.孩子的年齡：嬰兒期，特別是純母乳餵養，腸道細菌感染的可能性極小。2歲以上孩子腹瀉，細菌感染的機率增加。2.是否有高熱？如果腹瀉，特別是水樣瀉，伴隨低熱，往往考慮腸道病毒感染，例如輪狀病毒。如果有39度以上的高熱，同時有膿血便，細菌感染的可能性大。3.化驗血常規的情況，如果中性粒細胞明顯升高，細菌感染可能性大。嗜酸性粒細胞高伴隨輕度貧血，則有可能是過敏性腸炎。
① 美國兒科學會育兒百科第六版：腹瀉和脫水（470）
② 新媽媽大學：兒童腹瀉你需要知道的知識
③ 知貝健康：在諾如病毒和輪狀病毒爆發前，這5點你必須知道！
④ 卓正診所：「秋季腹瀉」的真兇：輪狀病毒
⑤ 裴洪崗：輪狀病毒和腹瀉
⑥ 媽媽育兒熱線：孩子嘔吐了怎麼辦？把水留住的秘密？
⑦ 兒科醫生媽媽：腹瀉的家庭護理
⑧ 卓正診所：兒童秋季常見病之腹瀉預防與居家護理
⑨ 歐茜醫生：寶寶腹瀉，家長該做和不該做的
⑩ 歐茜醫生：腹瀉時一定要緊急去醫院的9種情況
11、翟醫師：化驗大便白細胞——這個檢查還有必要嗎？
12、翟醫師：化驗大便白細胞——Uptodate上怎麼說？
13、二喵居士：一圖看懂諾如病毒和輪狀病毒
關於輪狀病毒疫苗、口服補液鹽、益生菌、補鋅、蒙脫石、腹瀉奶粉、乳糖酶等，推薦這些科普文章：
1、夏天的陳小舒：寶寶腹瀉、嘔吐怎麼辦？輪狀病毒疫苗、口服補液鹽、益生菌、補鋅…哪個更靠譜？
2、孔令凱醫生：兒童急性腹瀉應該吃什麼？
3、兒科大姚：醫生「吵架」的正確方式—兒童腹瀉到底該不該補鋅？
4、小兒外科裴醫生：拉肚子，要吃蒙脫石嗎？
5、 裴洪崗：孩子拉肚子，要不要吃「腹瀉奶粉」？
6、那唐元：乳糖酶能治腹瀉嗎？
7、怡禾科普：蘋果汁可以止瀉嗎？
8、知貝健康胡豔：寶寶腹瀉還帶血絲，應該如何護理呢？
9、翟醫師 ：母乳餵養嬰兒大便帶血絲問題【公眾號PEDI】
最近微博回答了幾個母乳餵養嬰兒，大便帶血絲的問題，有些共性：都是化驗大便隱血陽性，有白細胞/紅細胞，醫生就認為是細菌感染，給抗生素治療。首先可以肯定的是，母乳餵養嬰兒，細菌性腸炎很少見。即使是細菌感染，腸炎需要用抗生素治療的也就很少幾種特殊情況。診斷腸道細菌感染不能靠大便常規，要做細菌培養才行。過敏性直腸結腸炎（食物蛋白誘導的直腸結腸炎），大便化驗照樣可以有白細胞/紅細胞。有一些急性胃腸炎，例如輪狀病毒感染的腹瀉，少部分孩子也可能會有大便帶血，有時候也能查到白細胞。總之，不要像一化驗血常規白細胞高就用抗生素一樣：看到大便化驗有白細胞，更不要就認為是細菌感染而給抗生素。嬰兒腹瀉，需要抗生素的機會更少，我已經幾年沒有給腹瀉的嬰兒開過抗生素了。
更多腹瀉知識推薦這些：
① 2017 IDSA：感染性腹瀉診治指南
② 指南速覽：AGA和IDSA感染性腹瀉診治相關指南
③ 中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南
④ 卓正診所：有種腹瀉，與抗生素有關
⑤ 卓正兒科鍾樂：不需要藥物治療的慢性腹瀉，你的孩子有過嗎？
⑥ 方舟子：我們為什麼會拉肚子？
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