對於急性冠脈症候群（ACS）患者，血運重建可在急性期保障充足的組織灌注，緩解心肌缺血；藥物治療可降低動脈粥樣硬化血栓復發風險，改善患者預後，血運重建+藥物治療應作為ACS患者的標準方案。然而，部分患者因受多種因素影響，並未接受血運重建，只接受了藥物保守治療。這部分患者面對如此高的急性期和長期心血管和死亡風險，該如何治療？
本節微課堂上，空軍軍醫大學第二附屬醫院（唐都醫院）李妍教授介紹了ACS非血運重建患者的治療現狀及預後，闡述了ACS的病理機制及進展，並細緻講解了ACS非血運重建患者的最新優化抗栓策略。本文主要介紹ACS非血運重建患者治療現狀及預後、ACS病理機制及進展、非血運重建ACS患者缺血和出血評估，以及抗血小板治療的發展歷程和證據。
一. 現狀分析：ACS非血運重建患者治療現狀及預後
中國心血管疾病醫療質量改善項目-急性冠脈症候群（CCC-ACS項目）是一項全國性註冊研究，由中華醫學會心血管病學分會和美國心臟協會於2014年協作開展。其中的一項分析納入9953例非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者，旨在評估NSTE-ACS患者應用介入和抗栓治療的狀況。研究結果顯示，我國有40%~60%的ACS患者未行經皮冠脈介入術（PCI）。
影響PCI 治療的因素有很多，包括患者拒絕，醫院資源有限，合併介入治療禁忌證，合併其他內科疾病如嚴重肺部疾病、慢性腎衰、心衰等，患者無胸痛、表現為典型心衰症狀，醫生沒有常規應用危險分層或風險評估不足，沒有進行血管造影等，進而影響醫生的治療決策。
與PCI 治療相比，藥物保守治療的ACS患者預後更差。EPICOR Asia研究共納入6163例NSTE-ACS患者，其中2272例患者接受藥物保守治療。比較藥物保守治療患者與血運重建患者的不良事件狀況，隨訪2年。結果顯示，出院2年後藥物保守治療患者預後比血運重建患者更差。
圖1. EPICOR Asia研究。
我國非血運重建ACS患者藥物治療的依從性不佳，與其不良臨床結局相關。ACS患者長期缺血事件風險不容忽視，需要長期抗血小板治療。2019年，中國醫師協會心血管內科醫師分會血栓防治專業委員會、中華醫學會心血管病學分會冠心病與動脈粥樣硬化學組、中華心血管病雜誌編輯委員會聯合發布《急性冠狀動脈症候群非血運重建患者抗血小板治療中國專家共識（2018）》（下稱「2018共識」）。該共識指出，規範的抗血小板治療有望改善非血運重建ACS患者的預後。
二. 追本溯源：ACS病理機制及進展
近年來，我們已經從臨床、病理、細胞和分子水平上對ACS的病理生理和機制進行了諸多研究和探討，現代影像學研究也為ACS的發病機制提供了新的線索。2017年《循環》（Circulation）雜誌發表的一篇綜述指出，ACS的主要病理機制包括斑塊裂隙伴炎症、斑塊裂隙不伴有炎症、斑塊侵蝕和無血栓的ACS這四種。由此可見，血栓形成仍然是公認的導致ACS的主要病理機制。ACS後患者從局部到全身依然存在高致栓因素。
圖2. ACS後患者高致栓因素。
歐洲心臟病學會（ESC）在2019年提出慢性冠脈症候群（CCS）新理念，指出ACS與CCS擁有共同的病理生理基礎，密不可分。CCS患者包括ACS後患者，疾病長期管理至關重要，若危險因素控制不足，依然會再次發生ACS。
圖3. CCS從近期到長期動態發展過程。
三. 聚焦核心：非血運重建ACS患者抗血小板治療
1. ACS非血運重建患者缺血和出血風險評估
除經典的GRACE評分外，2018共識推薦使用中國冠心病患者大型登記註冊研究資料庫推導生成的OPT-CAD 評分，用於出院後1年內缺血風險分層。
表1. OPT-CAD評分
2018共識推薦CRUSADE評分作為出血風險評估工具。
表2. CRUSADE評分
2018共識對缺血/出血風險評估建議如下。
·在抗血小板治療前，應充分權衡缺血和出血的風險。
·可使用OPT-CAD或GRACE評分進行缺血危險分層，如使用GRACE評分，建議入院和出院時分別評估一次。
·在進行缺血風險評估的同時應進行出血風險評估，可使用CRUSADE評分進行危險分層。
2. ACS抗血小板治療發展歷程和證據
ACS的病理特點決定其需要更為高效的抗血小板治療，因此30年來，針對更高效抗血小板治療的探索未曾間斷。上世紀80年代證實阿司匹林抗血小板治療的有效性，奠定了抗血小板治療的基石；上世紀90年代證實阿司匹林加噻氯匹定雙聯抗血小板治療（DAPT）的有效性；2001年氯吡格雷的療效得到充分證實且能耐受；2007年發現普拉格雷起效快、抗血小板效果更充分。但從阿司匹林到普拉格雷，都存在如不良反應、療效個體差異大等弊端。直至2009年，替格瑞洛以起效快、抗血小板充分、療效更可預測、不增加嚴重出血的優點，開啟了更高效的抗血小板治療時代。以下幾項著名的臨床試驗證實了上述觀點。
CURE研究：氯吡格雷聯合阿司匹林對NSTE-ACS患者優效於阿司匹林單藥治療
CURE國際多中心、前瞻性、隨機雙盲、平行對照臨床試驗，共納入12562例急性發作24小時內的NSTE-ACS患者，隨機分組後分別接受阿司匹林聯合氯吡格雷（300 mg負荷劑量，繼以75 mg/d維持）或阿司匹林單藥治療。主要療效終點是缺血複合事件（心血管死亡、非致死性心梗或卒中），主要安全性終點是出血複合事件（危及生命的出血、大出血、小出血）。研究結果證實，氯吡格雷聯合阿司匹林對NSTE-ACS患者優效於阿司匹林單藥治療。
圖4. CURE研究。
PLATO研究：替格瑞洛較氯吡格雷顯著減少ACS患者主要終點事件，並持續至12個月
PLATO國際多中心、雙盲、隨機對照試驗納入ACS患者18624例，在阿司匹林基礎上隨機給予替格瑞洛180 mg負荷劑量，90 mg bid維持，或氯吡格雷300~600 mg負荷劑量，75 mg/d維持，隨訪1年。主要療效終點是心血管死亡、心梗或卒中複合終點，主要安全性終點是PLATO定義的總體大出血。結果證實，替格瑞洛90 mg較氯吡格雷早期即顯著減少ACS患者主要終點事件，並持續至12個月。
PLATO研究的藥物保守治療亞組分析同樣表明，替格瑞洛90 mg較氯吡格雷顯著降低非血運重建ACS患者1年內主要終點事件和全因死亡率。
圖5. PLATO研究藥物保守治療亞組分析。
真實世界EROSION研究：DAPT方案對ACS患者斑塊侵蝕效果顯著，1年內持續顯效
單中心、無對照、前瞻性EROSION研究納入包括STEMI 在內的ACS患者。OCT診斷為斑塊侵蝕的患者和冠脈造影影像上殘餘直徑狹窄＜70%的患者給予DAPT（阿司匹林+替格瑞洛），而非置入支架治療，在1個月及1年時重複OCT並測量血栓體積。1個月隨訪結果顯示，78.3%的患者血栓體積減少＞50%。1年隨訪結果顯示，46.9%的患者無殘餘血栓，92.5%的患者無主要不良心血管事件（MACE）發生。
專家簡介
李妍博士，教授、主任醫師，空軍軍醫大學唐都醫院心血管內科主任、美國心臟病學會專家會員（FACC）、美國心血管造影及介入學會委員（FSCAI）、全軍心血管分會常委、國家衛健委首批介入培訓導師、中國醫師協會高血壓分會委員、陝西省醫學會心血管病學分會常委等。
擅長複雜冠心病介入治療，尤其是雷射、旋磨、藥物球囊及OCT/IVUS輔助的複雜介入治療。擅長房顫的藥物及左心耳封堵治療。主持國家自然科學基金課題4項、軍隊及省部級課題6項、國家支撐計劃子課題1項。發表SCI及核心期刊論文70餘篇；榮獲軍隊醫療一等獎，享受全軍優秀人才崗位津貼。
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編輯 梁緒┆美編 高紅果┆製版 張小珍