贛市醫保字〔2019〕43號
關於印發贛州市醫療保障基金監管社會監督員工作制度（試行）的通知
各縣（市、區）醫療保障局，贛州經濟技術開發區醫療保險事業管理局、贛州蓉江新區人力資源和社會保障局，局機關有關科室、市醫療保障基金管理中心：
現將《贛州市醫療保障基金監管社會監督員工作制度》（試行）印發給你們，請遵照執行。
贛州市醫療保障局
2019年12月30日
（此件主動公開）
贛州市醫療保障基金監管社會監督員
工作制度（試行）
為進一步強化我市醫療保障基金監管工作，營造醫療保障全民監督氛圍，推動醫療保障基金監管信用體系建設國家試點工作開展，根據《關於開展醫保基金監管「兩試點一示範」工作的通知》（醫保辦發〔2019〕17號）和《贛州市打擊欺詐騙保行為舉報獎勵實施細則（試行）》（贛市醫保字〔2019〕30號）等文件要求，結合實際，制訂本制度。
一、社會監督員的選聘
（一）產生方式、範圍與人數
1.產生方式:醫保基金監管社會監督員實行聘任制，由贛州市醫療保障局負責選聘。
2.產生範圍:人大、政協、新聞媒體、醫院、保險公司、大型藥店等單位。
3.選聘人數:90人。
（二）聘任條件
1.有較高的政治素質，對醫保業務有一定的了解；
2.關注民生，熱心公益；
3.善於發現醫療領域問題；
4.能客觀公正反饋問題和意見、建議。
（三）聘任程序
1.單位推薦或報名自薦。
2.贛州市醫療保障局審定聘任名單。
3.向被聘任人員頒發《贛州市醫療保障社會監督員證》，並向社會通報。
4.每年根據實際情況進行名單調整，決定續聘、解聘或增聘。
5.社會監督員在聘任期內提出解聘的，本人向贛州市醫療保障局提出申請，交回證件後自動解聘。社會監督員的解聘情況應隨時向社會通報。
6.社會監督員在聘任期內，對出現嚴重問題或無法履行、勝任監督工作的，市醫療保障局可根據實際情況隨時進行解聘。
7.解聘後出現的空缺，贛州市醫療保障局按照聘任程序進行增聘。
（四）聘期
社會監督員每屆聘期兩年，兩年後視工作情況自願續聘。
二、監督的主要內容
（一）涉及定點醫療機構及其工作人員的違法違規行為
1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發票的；
3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍的；
4.為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇的；
5.為非定點醫藥機構提供刷卡記帳服務的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；
8.定點醫療機構及其工作人員的其他違法違規行為。
（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的違法違規行為
1.盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；
3.為非定點醫藥機構提供刷卡記帳服務的；
4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；
5.定點零售藥店及其工作人員其他違法違規行為。
（三）涉及參保人員的違法違規行為
1.偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；
2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；
3.非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他違法違規行為。
（四）涉及醫療保障經辦機構工作人員的違法違規行為
1.為不屬於醫療保障範圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；
2.違反規定支付醫療保障費用的；
3.涉及經辦機構工作人員的其他違法違規行為。
（五）其他涉及醫療保障基金的違法違規行為
三、社會監督員權利
（一）監督權。對涉及醫療保障基金的違法違規行為進行舉報。
（二）建議權。反映參保單位、參保人員、醫療保障定點醫藥機構對基本醫療保險政策、經辦工作等方面的意見和建議；對我市醫保事業發展、「兩定」機構管理和醫保報銷等工作存在不足或不合理現象提出合理化建議。
（三）激勵權。依照《贛州市打擊欺詐騙保行為舉報獎勵實施細則（試行）》（贛市醫保字〔2019〕30號）獲得舉報獎勵。經查證屬實的但不適用獎勵範圍或達不到獎勵標準的監督舉報，給予精神獎勵並計入醫療保障信用體系個人徵信範疇。
四、社會監督員工作紀律
（一）社會監督員開展監督檢查活動時,要堅持原則、秉公辦事、不循私情，要廉潔自律，注意形象，不能因個人原因給被監督對象帶來不便和增加負擔。
（二）不得持《贛州市醫療保障社會監督員證》從事與監督工作無關的活動。
五、社會監督員監督形式
（一）通過明察暗訪、走訪群眾、接受群眾投訴等方式收集建議和意見。
（二）以書面或口頭形式反映、反饋醫保基金監管工作中存在的問題和建議。
（三）以書面或口頭形式進行實名或匿名舉報，並提供線索依據。
（四）應邀參與醫療保障部門的稽核檢查和普法宣傳。
六、社會監督員的管理
（一）贛州市醫療保障局辦公室負責社會監督員的管理、聯絡工作，及時認真聽取意見和建議，為監督員開展工作提供必要的條件。
（二）贛州市醫療保障局基金監管科負責社會監督員的舉報受理，每年不定期組織社會監督員參與醫保基金相關的培訓、集中稽核檢查及普法宣傳行動。
七、其他事項
本制度自印發之日起施行，由贛州市醫療保障局負責解釋。
附件：贛州市醫療保障基金監管社會監督員名單
附件
| 贛州市醫療保障基金監管社會監督員名單 | ||
| 單位 | 姓名 | 職務 |
| 興國縣第二醫院有限公司法人代表 | 張雲朱 | 市人大代表 |
| 南康區人民醫院體檢科醫生 | 江蓮香 | 市人大代表 |
| 江西南芳律師事務所 | 謝海瓊 | 市政協委員、律師事務所副主任 |
| 民革市委會 | 李志斌 | 專職副主委 |
| 贛南日報社 | 鍾凱 | 編委辦主任 |
| 贛南日報社 | 胡敦鈴 | 人力資源部主任 |
| 贛州市人民醫院 | 嚴華 | 醫保科科長 |
| 贛州市人民醫院 | 溫紅英 | 價格管理科科長 |
| 贛南醫學院第一附屬醫院 | 吳平輝 | 醫保科科長 |
| 贛南醫學院第一附屬醫院 | 宋志美 | 醫保科（預防保健科）副科長 |
| 贛州市立醫院 | 劉啟軍 | 醫保科主任 |
| 贛州市立醫院 | 朱清華 | 收費科主任 |
| 贛州市立醫院 | 葉露 | 醫保科稽核幹事 |
| 中國人民財產保險股份有限公司贛州市分公司 | 黃賢俊 | 部門經理 |
| 中國人民財產保險股份有限公司贛州市分公司 | 郭瑜 | 部門經理 |
| 中國人民財產保險股份有限公司贛州市分公司 | 金書洋 | 部門經理 |
| 中國人民健康保險股份有限公司贛州中心支公司 | 何華盛 | 理賠專員 |
| 中國人民健康保險股份有限公司贛州中心支公司 | 羅璐 | 理賠專員 |
| 中國人壽保險股份有限公司贛州分公司 | 張瑾 | 主管 |
| 中國人壽保險股份有限公司贛州分公司 | 鄭沁怡 | 員工 |
| 中國人壽保險股份有限公司贛州分公司 | 劉林玉 | 員工 |
| 贛州友邦大藥房零售連鎖有限公司 | 楊志強 | 行政人事副總 |
| 贛州友邦大藥房零售連鎖有限公司 | 董鑫 | 人事經理 |
| 江西黃慶仁棧華氏大藥房有限公司 | 王志茹 | 店長 |
| 江西黃慶仁棧華氏大藥房有限公司 | 郭豔明 | 店長 |
| 贛州市仁心大藥房連鎖有限公司 | 溫海軍 | 運營部總監 |
| 贛州市仁心大藥房連鎖有限公司 | 喻鈴雲 | 行政部主管 |
| 定南縣第一人民醫院 | 劉範君 | 副院長 |
| 中國人保財險定南支公司 | 孫俊敏 | 醫療巡查員 |
| 中國人壽定南支公司 | 黃麗婷 | 服務經辦人員 |
| 石城縣婦幼保健院 | 鄧加運 | 副院長（政協委員） |
| 茂源堂藥店 | 劉其雲 | 負責人 |
| 中國人保財險石城分公司 | 黃麗玲 | 社保主管 |
| 贛州市醫療保障基金監管社會監督員名單 | ||
| 單位 | 姓名 | 職務 |
| 尋烏縣人民醫院 | 曾建平 | 醫保科長 |
| 尋烏縣啟夢中小微企業服務有限公司 | 盧志剛 | 總經理（政協委員） |
| 尋烏縣長寧鎮城北村 | 駱應傳 | 支部書記（市縣人大代表） |
| 尋烏縣三和大藥行 | 餘玲娟 | 銷售經理 |
| 中國人保財險尋烏支公司 | 凌麗芳 | 社保部負責人 |
| 寧都縣仁濟大藥房 | 溫小榮 | 負責人 |
| 寧都縣城北醫院 | 曾昊雲 | 院長 |
| 寧都縣皮膚治療所 | 寧新民 | 所長 |
| 贛州市立醫院 | 朱清華 | 收費科主任 |
| 贛州昌盛大藥房連鎖有限公司 | 雷安 | 區域經理 |
| 中國人保財險贛州市分公司 | 虞詩文 | 巡查員 |
| 贛縣區人民醫院 | 楊正生 | 醫保科科長 |
| 贛縣區王母渡衛生院 | 謝小春 | 市、區政協委員 |
| 贛縣天寶藥店 | 黃曉麗 | 經理 |
| 中國人壽股份有限公司贛州分公司 | 沈蘭萍 | 職員 |
| 中國人壽股份有限公司贛州分公司 | 郭瑤 | 職員 |
| 中國人壽股份有限公司贛州分公司 | 劉秋蓮 | 職員 |
| 大餘縣支鐵辦 | 周瑩 | 副主任 |
| 大餘縣婦保院 | 鍾赤平 | 院長 |
| 大餘縣房管局 | 葉常青 | 工作人員 |
| 贛州微大庾電子商務有限公司 | 賴慶祝 | 經理 |
| 盤古山鎮衛生院 | 甘立新 | 院長（于都縣政協委員） |
| 贛州濟民大藥房連鎖有限公司 | 華舟洋 | 董事長（贛州市人大代表） |
| 中國人保財險於都分公司 | 鄒淑華 | 副經理 |
| 全南縣城市社區管理委員會 | 李金雲 |
|
| 中國人保財險全南分公司 | 黃聲濤 | 業務經理 |
| 全南縣人大常委會教科文衛工委 | 劉秋芸 | 副主任 |
| 崇義縣仁康大藥房有限公司 | 徐愛平 | 董事長、工商聯常委 |
| 崇義縣人民醫院 | 劉志芳 | 副院長 |
| 中國人壽保險贛州市崇義支公司 | 何毅 | 副總 |
| 興國縣政協 | 歐陽瑞青 | 提案委主任 |
| 興國縣中醫院 | 李麗梅 | 醫保科副主任 |
| 中國人保財險贛州分公司興國支公司 | 塗佐蓉 | 社保部主管 |
| 中國人保財險贛州分公司龍南支公司 | 曾廣榮 | 社保部主管 |
| 贛州市醫療保障基金監管社會監督員名單 | ||
| 單位 | 姓名 | 職務 |
| 龍南縣第一人民醫院 | 廖志斌 | 副院長 |
| 江西洪興大藥房連鎖有限公司龍南龍翔店 | 鍾東長 | 總監 |
| 贛州市南康區第一人民醫院 | 龔華 | 人大代表、南康第一人民醫院副院長 |
| 中國人壽保險贛州市南康區支公司 | 何發津 | 經理 |
| 江西效權醫藥連鎖有限公司 | 劉效權 | 法人代表 |
| 安遠縣版石鎮人民政府計生辦 | 朱小林 | 統計員 |
| 安遠縣重石鄉共和村衛生所 | 陳飛龍 | 鄉村醫生 |
| 安遠縣欣山鎮城南社區居委會 | 陳毅斌 | 主任 |
| 瑞金市人大 | 鍾桂華 | 財經辦主任 |
| 瑞金市人民醫院 | 肖瑞雲 | 醫保科長 |
| 中國人保財險贛州分公司瑞金支公司 | 劉鳳 | 瑞金支公司副經理 |
| 信豐縣人大常委會 | 王良蘭 | 科教文衛工委主任 |
| 信豐縣人民醫院 | 黃美珍 | 新生兒科主任 |
| 信豐縣人民法院 | 鄧書雲 | 正科級審判員、審委會委員 |
| 會昌縣麻州鎮中心衛生院 | 李豔 | 縣人大代表 |
| 會昌縣會信康醫院 | 劉道喜 | 醫生 |
| 會昌鴻盛回春堂大藥房 | 李奕林 | 縣政協委員 |
| 上猶縣衛生計生綜合監督執法局 | 蔡聯劍 | 局長 |
| 中國人壽保險股份有限公司上猶支公司 | 李緒文 | 副經理 |
| 贛州健友大藥房連鎖有限公司 | 陳杰 | 副總經理 |
| 中國人壽保險贛州分公司 | 曾芳 | 大病保險合署辦公人員 |
| 贛州蓉江新區潭東鎮衛生院 | 郭鈺 | 院長助理 |
| 贛州蓉江新區高校園區衛生服務中心 | 方觀女 | 醫保科業務員 |
| 贛州市醫療保障局辦公室 2019年12月30日印發 |
印發數：30份 核稿人：朱 靚