尿酸是人體內嘌呤核苷酸的分解代謝產物，正常情況下人體腎臟能夠排出尿酸而維持尿酸在血液中的正常濃度水平，當人體嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排洩減少時可能導致血尿酸水平升高，通常情況下當血清尿酸水平>420 μmol/L（約7 mg/dL）時，定義為高尿酸血症。當血尿酸濃度過高而沉積在關節、組織時可引起痛風。痛風和高尿酸血症是同一疾病的兩種不同的狀態。近年來我國痛風和高尿酸血症發病率呈現明顯上升和年輕化趨勢[1]。
血脂紊亂是高尿酸血症和痛風患者常見的合併症，他汀類藥物是臨床上最常見的降低膽固醇的藥物，同時還能降低心血管疾病和中風患者的發病率和死亡率，那麼對於高膽固醇伴痛風或高尿酸血症的患者應該選用哪種他汀類的藥物呢？
《中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識》指出，阿託伐他汀能夠降低血尿酸水平，對於高膽固醇血症合併痛風或高尿酸血症患者，優先考慮使用阿託伐他汀[2]。
那麼阿託伐他汀是如何降低血尿酸水平，不同劑量的阿託伐他汀降低尿酸的程度如何？對於慢性腎功能不全的患者有降低尿酸的作用嗎？帶著這些問題我們查閱了相關文獻。現將文獻結論分析總結如下：
文獻一
文獻一[3]：阿託伐他汀治療可顯著降低患者的血尿酸水平。
該研究納入1600名患者，將其隨機分為常規護理組與結構護理組。常規護理組患者由其醫師按照標準進行常規治療。結構護理組患者給予阿託伐他汀進行治療，起始劑量為10mg/qd，如果患者的LDL水平未達標，將患者給藥劑量每6周進行一次調整，給藥劑量最高可增加到80mg/qd。然後對這兩組患者的脂蛋白、血尿酸、血清肌酐水平、肌酐清除率：在基線、治療第6周和之後每6個月進行一次評估，對納入患者平均進行了3年的研究。
結果一：結構護理組患者血尿酸水平顯著降低。
常規護理組患者基線、治療48月後血尿酸水平分別為7.1±1.0mg/mL，7.3±1.1mg/mL，結構護理組患者基線、治療48月後血尿酸水平分別為7.2±1.0mg/mL，6.6±0.9mg/mL。結構護理組患者血尿酸水平明顯降低，常規護理組患者輕度升高。具體結果如下圖：
結果二：阿託伐他汀可逐漸降低患者血尿酸水平，直至正常水平。具體結果如下圖：
該實驗得出結論：血尿酸水平是冠心病復發事件的獨立預測因子。阿託伐他汀在降低患者血脂的同時，還可顯著降低患者的血尿酸水平，從多方面降低冠心病的風險因素。
文獻二
文獻二[4]：阿託伐他汀（40mg/qd/po）能夠降低血尿酸水平，其作用機制可能與其引起尿酸在近端小管的重吸收減少有關。
該研究納入180名患者，將其隨機分為2組，其中90名患者接受阿託伐他汀（40mg/qd/po）治療，其餘90名患者接受辛伐他汀（40mg/qd/po）治療，在治療開始時、治療開始後的6周、12周隨機抽取患者尿液樣本測定肌酐、鈉和尿酸值。阿託伐他汀組患者血尿酸的基線水平為5.6±1.7mg/dL，治療6周、12周後血尿酸水平分別為5.0±1.5mg/dL、4.9±1.5mg/dL。辛伐他汀組基線血尿酸水平、治療6周、12周血尿酸水平分別為 5.5±1.2mg/dL、5.5±1.3mg/dL、5.5±1.4mg/dL。辛伐他汀組與阿託伐他汀組都表現出很好的降脂作用，但辛伐他汀組患者血尿酸水平沒有明顯的變化，而阿託伐他汀組患者的血尿酸水平隨著治療時間的延長而逐漸降低，這一作用的機制可能與阿託伐他汀引起尿酸在近端小管的重吸收減少有關。此外，也有文獻指出阿託伐他汀降低血尿酸的作用為6%-10%[5]。
文獻三
文獻三[6]：該文獻表明對於慢性腎臟疾病患者，低劑量的阿託伐他汀（中位給藥劑量為8.8±2.2 mg/qd）可以升高患者腎小球濾過率、降低血尿酸、可使血尿酸達到低於6.0 mg/mL的水平。
該研究納入了29名慢性腎臟疾病患者（3期），阿託伐他汀和瑞舒伐他汀的劑量分別為8.8±2.2 mg/d和2.7±0.7 mg/d。比較阿託伐他汀組及瑞舒伐他汀組給藥前和給藥後3個月患者TG、LDL-C、TC、SBP、DBP、SUA、eGFR的測量值，以及兩組患者血尿酸水平降低於6.0 mg/dL的成功率。
結果1：阿託伐他汀組給藥3月後腎小球濾過率明顯升高，而瑞舒伐組給藥後腎小球濾過率升高不明顯。研究結果如下圖：
結果2：阿託伐他汀組給藥3月後血尿酸水平顯著下降，而瑞舒伐組給藥後血尿酸水平下降不明顯，具體研究結果如下圖所示：
結果3：阿託伐他汀組和瑞舒伐他汀組使患者血尿酸水平低於6.0 mg/dL的成功率分別為70%、20%。
該研究得出結論：對於出現中度腎功能衰竭相關的高尿酸血症和高脂血症併發症（如慢性腎臟疾病至少為3期）的患者，如果患者尿酸水平輕度升高，可能沒有必要使用降低尿酸的藥物，選擇阿託伐他汀，對腎臟的保護作用和降低尿酸的作用就足夠了。
總結
阿託伐他汀鈣可以顯著降低高尿酸血症患者的血尿酸水平，可使其達到6.0 mg/dL，其機制可能與阿託伐他汀鈣減少尿酸在腎小管重吸收有關。高水平尿酸是冠心病患者的獨立預測因子，阿託伐他汀可以在多個方面降低冠心病患者的風險因素。
對於慢性腎功能不全患者，低劑量的阿託伐他汀還有提高腎小球濾過率，保護腎功能的作用。證據充分，優先推薦用於高脂血症伴高尿酸血症或痛風患者，對於血尿酸輕度升高患者，可能無需使用降尿酸的藥物，單獨應用阿託伐他汀即可。瑞舒伐他汀也可能有一定的降低尿酸的作用[7]，但整體來說，證據不夠充分，未發現辛伐他汀有降低血尿酸的作用。
參考文獻：
[1] 中華醫學會.痛風及高尿酸血症基層診療指南(2019年)[J].中華全科醫師雜誌,2020,19(4):293-303.
[2] 高尿酸血症相關疾病診療多學科共識專家組.中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識[J].中華內科雜誌,2017,56(3):235-248.
[3] Athyros VG, Elisaf Met. (2004). Effect of statins versusuntreated dyslipidemia on serum uric acid levels in patients with coronaryheart disease: a subgroup analysis of the greek atorvastatin andcoronary-heart-disease evaluation (GREACE) study. American Journal of KidneyDiseases, 43(4), 589–599.
[4] Milionis HJ, Kakafika AI, Tsouli SG, et al. Effects of statintreatment on uric acid homeostasis in patients with primary hyperlipidemia[J].Prevention and Rehabilitation,2004,148:635-640.
[5] Susan J, Lee MD, Robert A,et al. NewDevelopments in Clinically Relevant Mechanisms and Treatment of Hyperuricemia[J].CurrentRheumatology Reports,2006, 8:224–230.
[6] Kose E, An T, Kikkawa A, et al.Effectson Serum Uric Acid by Difference of the Renal Protective Effects withAtorvastatin and Rosuvastatin in Chronic Kidney Disease Patients[J]. Biologicaland Pharmaceutical Bulletin, 2014,37(2), 226–231.
[7] Kargiotis, K.Resolution.on-alcoholic steatohepatitis byrosuvastatin monotherapy in patients with metabolic syndrome[J]. World Journal ofGastroenterology,2015, 21(25): 7860-7868.
作者簡介
景 情 烏審旗人民醫院主管藥師，內蒙古鄂爾多斯市臨床藥學培訓基地學員。
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