劉國恩，北京大學中國衛生經濟研究中心主任、北京大學國家發展研究院經濟學教授
近日，國務院辦公廳印發《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，提出將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費補助和政府補助兩個渠道，並且強調降低群眾就醫負擔。如何在保證醫院運行效率和醫務人員收入的同時，堅持公立醫院的公益性？中國青年報記者採訪了北京大學中國衛生經濟研究中心主任、北京大學國家發展研究院經濟學教授劉國恩。
如果提高醫療服務收費，老百姓醫療負擔很難減輕，甚至會加重
中國青年報：本次改革特別強調公立醫院的公益性定位，您怎麼理解公益性？
劉國恩：在我看來，廣義上的公益性是指醫療改革公眾能夠受益的程度。對於公眾來說主要有三個方面：第一是醫療服務的可及性，即老百姓看病方便，不用去大醫院的門診排長隊、等很長時間就醫，在家門口就有良好的社區醫院；第二是公眾看病負擔的降低，也就是政府加大出資力度，通過醫療保障制度的完善和醫保投資的加強，來分擔醫藥支出；第三是醫療服務質量的提高。廣義上的公益性，公立醫院和民營醫院都可以幫助實現。目前我國醫改強調的主要是公立醫院的公益性，這主要靠政府出資來實現。
中國青年報：改革強調切斷公立醫院的逐利鏈條，同時保證不增加人們的就醫負擔，這是否意味著要大幅提高財政投入？
劉國恩：完全切斷公立醫院逐利鏈條，讓它徹底回歸公益性是可以的。公立醫院的正常運轉和醫務人員的收入，需要國家財政對公立醫院完全兜底。但是現在公立醫院全靠財政供養不現實。一方面，公立醫院數量龐大，有10000多家。另一方面，公立醫院固定資產是幾十年積累下來的，目前國家每年對公立醫院的當年投入僅佔到其總需求的5%～10%，還有90%是公立醫院自己籌措的。現在以藥養醫的現象很普遍，大醫院的藥品收入佔到總收入的50%左右，此外還有來自器械、耗材的收入。
如果提高醫療服務收費，老百姓醫療負擔很難減輕，甚至會加重，這與公益性的追求不一致。所以，在財政支出能力範圍內，如果想實現公立醫院嚴格意義上的公益性，唯一的辦法就是對公立醫院進行大幅瘦身。首先就是減少公立醫院的數量，減到現在的1/3以下，財政就能對每家公立醫院兜底了。其實，我國現在也不需要那麼多大型公立醫院。2014年每百人裡只有10人左右需要住院服務，大部分只需要門診服務，門診服務中的很大部分也不需要在大醫院進行。
中國青年報：完全靠財政支持會不會導致公立醫院服務效率低？公立醫院數量減少，醫生何去何從？
劉國恩：中國有句古話叫魚和熊掌不可兼得。效率肯定會有影響，但可以針對性地解決，而且服務效率應該更多體現在社會辦醫層面。如果通過動員社會力量，在社區建立越來越多高效的、以門診為主的診所，老百姓就會發現看病時間縮短了，醫生服務態度變好了，而且醫療機構自己就能運行得很好。這不是效率是什麼？
對於醫生，如果能讓他們自由執業，有自己的診所、團隊，每個人一個月能賺幾萬甚至十幾萬元，還需要考慮怎麼說服他們離開公立醫院，或擔心他們的收入保障嗎？
國家應該把錢花在公立醫院服務的重點領域
中國青年報：公立醫院以藥養醫機制形成的原因到底是什麼？
劉國恩：過去的政策希望通過行政手段，把醫療服務費用控制在一個我們認為合理的、人們支付得起的水平。這對200多萬醫務人員的影響最直接，因為他們是事業單位編制。由此，他們的基本工資水平就被控制起來了，醫院的各種服務收費也就被控制起來了。而現在社會經濟發展過程中，醫務人員工資收入不夠，他們的工資增長需要和其他事業單位編制人員有一致性，而醫療服務收費又不能放開，因為醫療服務是最能體現政府辦醫公益性的地方。所以，政策就在藥品方面開了個口子，這就成為醫院創收的方法。
中國青年報：我國醫療改革過程中有很多成果，但也有一些問題反覆出現，您認為根源是什麼？
劉國恩：近些年來，醫改籌資在醫保制度上步子邁得大，而在醫療服務公益改革上步子邁得小。最大的問題還是國家對自己要辦什麼樣的公立醫院不清楚，即公立醫院的服務重點一直沒有明確。在目標不明確的情況下，國家在行使職責、配置資源上就會出現問題——既想推進公益性，又想在醫院收入等方面進行幹預，這就打亂了改革部署，混淆了公立醫院的職責，出現目前這種狀況。
本次公立醫院改革還是沒有講清楚公立醫院的服務重點。我國公立醫院作為主導力量是歷史形成的客觀情況，但下一步醫改必須搞清楚，在公立醫院為主的前提下，政府重點幹預的地方是什麼。總是強調大原則，全線推進，沒有太大意義。
中國青年報：您認為公立醫院的服務重點應該是什麼？
劉國恩：我認為國家之所以要辦醫院，就是社會辦醫有完不成的工作。比如目前一些地區醫療服務發展比較滯後，人民群眾購買力相對低，靠社會辦醫照顧不到。再比如疫苗的研究和提供、特殊疾病的研究和治療、醫學生的培養、基礎醫學的研究等領域，往往公共性強，經濟回報慢，可能要過二三十年甚至半個世紀才能收到回報，對社會辦醫的吸引力相對低。這些邊緣的、貧窮的、公共性的、外部性的、基礎性的領域，才是國家辦醫需要關注的重點。因為民辦醫院做不了、不願做，也沒這個義務來做。
中國青年報：您認為接下來應該如何推進醫療改革？
劉國恩：我們目前已經建立了一個覆蓋97%人群的基本醫療保險制度。這個制度普惠程度很高，在這個基礎上國家還在推進大病醫保。國家可以不強調辦醫主體，財政投入採取補需方的方式，讓老百姓自己選擇醫療服務方式，只要確保投入的錢不被浪費和貪汙就好。
國家也可以抓住部分公立醫院進行改革，以保證公益性。由於財政能力有限，政府需要區分公立醫院和民辦醫院的特點，把錢花在公立醫院服務的重點領域。而且這些領域應該由政府公共財政全面兜底，即使「賠錢」也要做。非重點的就可以放下，靠動員社會力量辦醫來解決。
（原文標題：公立醫院要實現嚴格公益性需大幅瘦身）