CHS-DRG試點的30個城市全方位積累經驗，試點成熟後，各省區市會推廣到轄區內其他城市。CHS-DRG是國家醫保局在支付方式改革方面展示的一個決心。改變付費基本單元，提高醫保基金使用效率是推行DRG付費的核心意義。就普適性而言，CHS-DRG通過大數據的積累儘可能兼顧各種情況，這就是國家醫保局做這個版本的權威性體現。30個城市在模擬運行時有10％左右的調整空間。國家層面最終細分組一定是統一，但短期內很難一步達到，DRG應用幾年之後，更適宜出一個統一的細分組。
今年6月18日，國家醫療保障局發布了《醫療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)》(以下簡稱「CHS-DRG細分組」)，這意味中國特色的CHS-DRG落地前的分組方案準備宣告完成。
CHS-DRG，全稱為國家醫療保障按疾病診斷相關分組（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups)，意在體現國家醫保的權威性以及用於付費管理的典型特點。
深入推進DRG試點，是國家醫保局2020年的工作重點之一。也是醫保最高級別綱領《中共中央國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》中，提出的重點內容之一。
推行CHS-DRG，有著明確的時間軸：2019年醫保局完成頂層設計，2020年開始在30個試點城市模擬運行，2021年啟動實際付費。
此前，中國市場有多個DRG版本，其中有4個主流版本：BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG，以及C-DRG。這些DRG分組版本由於頂層沒有達成一致，全國性實踐操作存在困難，影響力有限。
CHS-DRG細分組方案本應於今年年初就出臺，受新冠肺炎疫情影響，推遲了整整半年。但是，這也給了DRG付費國家試點技術指導組完善CHS-DRG細分組方案贏得了更多的時間。
該指導組由國家醫保局成立，設立在北京市醫保局，北京市醫保局醫保中心副主任鄭傑擔任組長，參與CHS-DRG分組方案出爐的全過程。
CHS-DRG試點能否按期完成？是否具有普適性？將對中國醫療市場格局產生什麼樣的影響？
近日，鄭傑接受八點健聞專訪，就CHS—DRG細分組制定的過程、落地中可能出現的問題、該版本的特性與意義等方面做了詳細闡述。
鄭傑常年研究DRG，曾經參與過主流版本之一BJ-DRG的制定，這次CHS-DRG即將落地，他異常激動，並且對該版本在全國的推行充滿信心。
CHS-DRG細分組是怎麼出爐的？
八點健聞：這次細分組制定方案請了來自全國30個試點地區、8個片區，來自醫保政策制定、醫院醫保處、病案室、統計分析等領域的專家，你們是如何選擇專家以及如何進行分組討論的？
鄭傑：在DRG付費試點之初，我們就十分重視依靠專家力量開展工作，由國家醫療保障局成立了99名專家組成的專家組，專家組在制定DRG技術規範和分組方案方面起到了關鍵作用。在核心DRG組發布以後，為加強對各試點城市的指導，我們對專家進行了分組，每個試點城市2-4位專家，全國劃分為8個大區，實行逐級指導。
2019年12月，國家醫療保障局聯合中華學會組織有關專業分會開展為期1周的現場討論。按照DRG分組的需要，討論分成了30個小組，每個小組以中華醫學會專業分會副主任委員以上專家牽頭，同時包括醫保編碼方面的專家，進行充分溝通討論。
每個討論組都已經建了微信群，會前在群裡把一些關鍵的問題、任務安排做了布置，會後就確定的事項進一步討論。通過這次論證我們也和中華醫學會建立合作機制，我們這次發布CHS-DRG細分組，在試點過程中要全程吸收中華醫學會的意見，不斷調整、完善分組，取得臨床、醫保等多方共識。
所以CHS-DRG制定過程遵循了科學規律，集成了各方意見，具有一定的權威性。幾乎沒有其他DRG能像CHS-DRG那樣，由國家醫醫保局組織部署，動用中華醫學會30個臨床學會一起做臨床論證。所以從臨床認可度來講，目前相對是最權威的。
八點健聞：現場討論的過程，分歧集中在哪些地方？
鄭傑：主要不是分歧，是一個逐步推進標準化的過程，一開始部分臨床專家對手術操作的分類和編碼並不是很了解和認可。主要因為DRG制定是以ICD編碼為基礎的，ICD編碼來源於WHO的疾病統計，臨床對於ICD編碼不十分關注。因為DRG付費改革的實施，特別是這一兩年，臨床開始更多的研究關注ICD編碼，在應用的過程中會取得更多共識。
△ 12月17日，國家醫療保障局DRG付費國家試點技術指導組在北京啟動DRG分組臨床論證工作。來源：國家醫保局官網。
30個試點城市是否有代表性？
八點健聞：接下來，CHS-DRG的細分組方案將要在30個試點城市進行模擬運行，它們原本各自的醫保付費模式情況大概是什麼樣的？用什麼版本的DRG？
鄭傑：這30個試點城市中，大多數城市還沒有應用DRG付費，只有少數的城市在DRG領域有所探索，其所用的版本基本都在CHS-DRG所融合的版本之列，所以CHS-DRG具有較強的兼容性。並且30個試點城市及所在省級醫保部門對此次試點工作高度重視，都建立確保試點工作順利的工作保障機制，經過認真篩選確定的各自試點城市名單，同時對於完成此次試點工作有決心、有信心。
八點健聞：這30個城市能否代表全國不同城市的情況？
鄭傑：按照國家醫保局對於DRG付費國家試點工作的統一安排，每個省區市選1個試點城市，都是經過黨委政府慎重考慮後決定推薦的，符合試點的基本條件，也有強烈的改革意願。各省選擇有各自不同的出發點，有的選擇有DRG經驗的；有的雖然選擇沒有相關經驗的，但有積極性，硬體條件好，信息化基礎強，也是可以的。
最終確定這30個試點城市，既有已經開展探索落地的，也有白紙一張的，因為這樣才能試出來效果。包括超大型城市，大型城市，中型城市，甚至我們的一些偏遠的縣級市，等於說試點本著全方位的積累經驗。
CHS-DRG分組一旦往下下沉，對於已經有過探索落地的，涉及到新舊DRG版本替換的問題，這樣積累出來一種經驗，就是地方怎麼去和國家版本統一的經驗。另外一種經驗就是，我是純小白，從一張白紙培養，從不懂到懂，是一個空白填充的經驗。
試點取得成熟的經驗後，各省區市會從各自的試點城市、試點醫療機構出發，把部署分組方案的經驗推廣到轄區內的其他城市。
疫情之下，三年計劃能按期完成嗎？
八點健聞：CHS-DRG在最初制定的時候，是一個三年計劃。受疫情影響，目前計劃有推遲嗎？
鄭傑：這個三年計劃主要是，2019年先制定出國家分組器，2020年開始模擬，2021年在模擬的基礎上要逐漸推廣付費。按照原定計劃，應該說沒有任何問題，能夠按期完成。
但是一場疫情確實影響了工作的進程。我們早在今年1月份的時候就已經制定出了細分組方案，但是正好在1月23日的時候北京就發布了疫情一級響應。所以說，受疫情影響對試點工作是有影響的。 好在我們在這半年裡並沒有荒廢，一直在組織專家打磨我們的方案，確保方案內容更加完善。後期，我們將在國家醫保局的領導下，加快推進試點工作，把失去的時間趕回來，力爭按期完成既定的試點任務。
八點健聞：預計這30個試點城市最快什麼時候能開始模擬運行？
鄭傑：現在各試點城市都根據國家醫保局發布的細分組方案，積極準備自己的DRG分組器。
這個準備充分是指，第一，你的運行系統夠給力，系統是支撐DRG的一個最關鍵的因素，如果系統不到位，DRG沒法運行，實際上有些城市系統還是有欠缺的。第二，該試點城市的醫院管理相對規範，比如說DRG運行的先決條件是病案，那麼我們分組就算再科學，如果你的病案編碼編錯了，我們拿到的是錯誤信息，分出來的一定是錯的，所以分組的科學與否，很大程度取決於你的基礎牢不牢固。
按照國家局「三年三步走」的計劃和對細分組的整體要求，各試點城市將在今年8月31日提交模擬運行前的自評報告，經過技術指導組對其分組方案等技術工作進行評估後，在年內全部啟動模擬運行。
八點健聞：大家擔憂的還有一個老問題，就是所有的DRG分組器和新技術不兼容的問題，新技術怎麼進行醫保付費？
鄭傑：首先要明確什麼是新技術，要有衛生技術評證明確實是新技術，還要明確不是所有的醫療機構都有能力開展真正的新技術。其次是要看這個新技術是否改變了疾病治療的現有經濟規律。新技術在上市後因為沒有數據積累，所以新技術是除外的。
一些治療大病的新技術，動不動上來就是幾萬、幾十萬，像這種新技術一定是除外的，讓市場充分地去驗證它，接納它，磨合它的價格。等到市場積累了2-3年的病例數據了，我們覺得這個數據量夠龐大了，對新技術進行賦碼後，我們再來打包分組。
但不一定所有新技術都除外，有一些輔助性的技術，基本不影響現在的疾病治療成本，比如說某種敷料，雖然是一種新型的敷料，但也就是我們治療當中微不足道的一點成本。所以要看成本損耗，成本損耗大的新技術暫不納入DRG付費，可以先用項目付費模式，等市場驗證它的規律之後，再納入。CHS-DRG在此後在各地落地時，也是一個動態調整的過程，每年也會就新技術的應用情況進行分析研究。
CHS-DRG最大的優勢是什麼？
八點健聞：CHS-DRG細分組方案目前有限制應用的地方嗎？
鄭傑：CHS-DRG分組是對所有病例全覆蓋的，涵蓋了ICD全部診斷和手術操作代碼，體現了管理的完整性，但是在國際上通用付費的是60天以內的急症住院病例。
CHS-DRG還有一個更重要的特性：準確性。這個準確性體現在哪裡？6500萬份數據的驗證。這些數據都是最真實的數據，我們專門有兩個專家團隊來整理和分析這些數據，數據處理組由研究機構、大學、醫療機構等人員組成，統計分析組由統計學專家組成，他們把6500萬份數據進行統計學的分析，尋找規律。CHS-DRG的618個細分組就是從大數據當中找到的規律，經過反覆測算，再和臨床專家去印證，所以這也是CHS-DRG獨一無二的特性。
這個版本目前是唯一一個能在全國範圍內進行付費的版本，各試點按照國家統一要求，在與國家版本保持一致的基礎上，進行動態完善。
八點健聞：你認為CHS-DRG最大的優勢是什麼？
鄭傑：CHS-DRG是國家醫保局成立之後，在支付方式改革方面展示的一個決心。我們全國要用統一的最先進的技術來進行付費管理，要通過推行全國統一的CHS-DRG達到三個功效：第一是推進分組標準化，第二是使醫療服務透明化，第三是對醫療費用有合理預期。其中改變付費基本單元，提高醫保基金使用效率推行DRG付費的核心意義。
臨床診療行為不是你強制可以讓它規範得了的，它具有很強的技術性，醫保很難給它定一個標準和指南，所以要想讓它規範，只能讓它自己產生內在動力，而不是說從外界去幹預。
如何讓它產生內在動力，就是要打破技術封閉，張專家是張專家，李專家是李專家，各做各的，這是一個密閉的、不公開、不透明的，要讓臨床的信息變得透明起來，才能促進它朝著統一標準上去規範。
DRG的作用恰恰是把原來不可對比的臨床行為建立了一個以病組為單位的可對比的平臺。在這個平臺上，同一組診療水平差異立馬見分曉。這樣不斷促使臨床專家去完善自己的技術，不能說有差異就一定都有問題，DRG這個平臺促進臨床互相學習，最終找到大家公認的，相對統一的診療規範，或者說是臨床路徑，這就是會產生內生的動力。
舉個例子，比如同樣都是腰椎融合術，為什麼某醫院只用了兩個釘子和四個鋼板，而你某一醫院一下子給患者上了六個釘子和十幾個鋼板？我們需要分析，不一定用得多就一定是過度的，有可能收治的病例更複雜，但是有了DRG就給大家一個公平的平臺去找原因，可以促進臨床行為更加規範。
CHS-DRG會對醫療行業帶來什麼影響？
八點健聞：你預測一下，CHS-DRG在全國進行試點以及推廣後，會對醫療行業帶來什麼影響？
鄭傑：通過總結歐洲、美國、澳大利亞的經驗，DRG技術對支持醫院發展和醫保監控都有較好的效果。現在我們說臨床行為存在過度、虛高的情況，有些是安全無效的醫療行為，每年醫保基金收入是有限的，還要支付這種安全無效的行為，這是大家都不願意看到的。我們就這麼多資源，為什麼不能把這些有限的資源投入到高效的醫療行為上？
通過醫保付費促進醫院加強自身的精細化管理，可能有的醫院，可能即便改善了，但是由於我們的資源有限，可能也無法給你投入，我們更願意把資源投入到治療效果又好、成本控制又低的醫院，這樣就可能促使醫院量力而行，發展適合的學科，不再小馬拉大車。
現在是不是很多醫院都是小馬拉大車？某個科室有效益，大家一窩蜂都去發展這個科室，最後弄成了一個龐大的構架，很難維繫下去，所以醫院要把更有限的資源投入到拳頭科室去，去做好自身的定位， 這就是我們要用DRG去影響醫療資源配置，促使優勢醫療資源的高效運行。
△ 圖片來自yestone
CHS-DRG為什麼可以全國推廣？
八點健聞：有做過預案嗎？之後在試點城市運行以及在全國推廣，可能會遇到哪些問題？
鄭傑：為了確保試點工作在全國的穩步推行，從國家層面出臺了整體運行方案，指導各地方充分做好準備工作，及時掌握和跟隨國家的統一步伐，方案內容包括：應用統一的DRG分組體系，規範基礎數據使用和採集，穩步推行模擬運行以及完善試點配套政策等等。
只有統一在試點的整體框架下，才能系統性分析DRG付費的各項技術和政策措施。各試點城市可能會遇到個性問題，但是可以依託試點的平臺通過系統來調整、適應和完善。
八點健聞：怎麼理解CHS-DRG的普適性？
鄭傑：我們最近看到了一篇文章。某個公司將他們所作的DRG分組方案和CHS-DRG做了一個比較，這個公司說我拿了有30多萬份的病例，分別帶進自己分了1000多個組的版本和CHS-DRG進行比較，最後得出結論是自己的版本更準確。
我倒是覺得這個可比性值得商榷，很簡單，這家公司的分組版本是通過跟某一個城市合作，拿這個城市的數據經過若干年磨合形成的，這個版本對這個城市的匹配性目前來講確實不錯。
但是有一點，不意味著CHS-DRG不適合，CHS-DRG是臨床、醫院、醫保互相協商一致達成共識的結果，只不過目前還沒有和當地接軌，當地如果說自己在這個CHS-DRG基礎上對分組進行有限調整，大約控制在10%左右，制定出符合自己本地的分組方案，可能更加適用。
但反之，如果把這家公司僅用這一個城市數據形成的分組方案，代入其他城市推行，大概率會出現水土不服，不可行，因為你的數據面太窄了，不具備普適性。
八點健聞：能否舉個例子？
鄭傑：我們在分析6500萬分數據的時候，發現在A地，某疾病的平均費用是4000元，在B地，同樣一個診斷，平均費用是2萬元，從表面上，B地的費用真高，花這麼多錢治療這個病。
但實際上通過數據分析發現，A地費用低，主要用於該疾病的前期的檢查，由於技術能力有限，無法進一步治療，病例治療結果通常是轉到外地的權威醫院或不再治療，但是B 地的費用是治癒這個疾病全部的花費。那麼用A地數據形成的分組器就不適合B地。
也許這種不同版本之間的對比還會出現，但是就普適性而言，CHS-DRG通過大數據的積累儘可能兼顧各種情況，這就是國家醫保局做這個版本的權威性體現。
八點健聞：你提到30個城市在模擬運行時可以對618組細分組有10％左右的調整空間？為什麼會有這樣的調整空間？
鄭傑：在去年６月剛開始啟動的時候，一開始我們也討論過這個問題，國家層面最終細分組一定是統一，但短期內很難一步達到，因為短期內基礎條件還沒有規範，行為還沒有趨同，DRG應用幾年之後，會發現，試點範圍的診療行為越來越趨同，這個時候更適宜出一個統一的細分組。
按照國家統一要求，試點城市使用國家細分組參考版的，要與國家版本保持一致。自行制定細分組方案的，必須在核心分組層面與國家版376組保持一致，但是在細分組層面可以有自己的調整。在目前30個試點城市中，有部分城市是希望自己完成二級細分組方案的，大多數城市還是想要直接使用國家版的細分組方案618組。
吳靖|撰稿
季敏華|統籌
王吉陸|責編
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