長期以來，藥品零售市場的想像主要來自處方外流，上萬億的處方藥市場只要流出10%-20%就能為藥品零售市場帶來一倍左右的增量。不過，正如我們在《為什麼處方外流難以推行？》一文中所強調的，除了醫生的經濟動力，處方外流自身需要解決諸多障礙才可能真正獲得發展，首先是監管平臺的建立，其次是醫保統籌在零售渠道的發展，最後是對藥店的規範。
隨著藥品集採和醫保監管趨嚴，處方外流再次成為市場的熱點。一方面，隨著藥品集採，仿製藥市場在院內的銷售面臨困境，尤其是原研藥為了維持全球價格體系，藥價無法與國內藥企匹敵，這推動了其向院外的流動。另一方面，原先醫保對零售渠道的監管較弱，無處方獲取處方藥的情況較為普遍。為了保證合規，零售藥店和線上渠道都迫切需要處方。
但是，由於醫生的利益，院外醫保額度的有限性，尤其是如果門診統籌推行之後個帳的大縮水，處方外流本身面臨較大的挑戰。不過，由於醫保個帳改革仍需時日，而且目前個帳的結餘有8000億元，院外對這一市場仍有很大的憧憬。但在醫院自身利益的考慮和醫保的嚴格監管下，依靠從醫療機構流出的處方顯然無法獲得規模化的可能。
因此，在處方外流不具備規模化的可能性這一前提下，在院外市場創造處方就成為一種有效的捷徑。所謂創造處方是指通過院外機構持有的實體，諸如網際網路醫院或者診所來開具處方，完成合規動作，這一方面可滿足部分用戶自費購買處方藥的行為，另一方面也可滿足院內溢出的部分用戶需求。從市場增長來看，由於醫院和診所都有藥品利益，通過醫療機構獲取處方較為緩慢，而且受到地域的明顯限制，但網際網路就可以有效規避這一制約。在自費領域，網際網路可以面向全國進行銷售，而在醫保領域，只要與醫保定點藥店合作即可面向當地用戶進行銷售。
自從網際網路醫院出現以來，創造處方一直是市場的潛流。但自從醫保改革力度加大以來，創造處方的需求快速上升。從醫保監管強化的角度來看，藥店和醫藥電商渠道的無處方獲取處方藥行為無法持續了，這推動了其與網際網路醫療合作進行處方創造。從醫保支付改革角度來看，集採推動了部分品種的藥品拓展院外市場，藥企希望創造出來的處方能推動院外規模上升。
不過，實現這一模式的前提是醫保個帳資金量充沛或者至少能維持現狀。2019年醫保個帳資金在藥店的開支為2029億元，這比2018年在藥店開支1645億元上升23.3%，遠高於醫保收入和開支的年均增速。但是，隨著門診統籌和個帳改革的即將啟動，個帳資金將大幅縮小，這將直接擠壓這一市場，即使網際網路醫院的處方創造也將面臨挑戰。
在個帳改革後，即使藥店能分配到一部分門診統籌資金，其面臨的監管要求與原先個帳改革模式下是完全不同的。由於個帳屬於個人所有，其自由支配權較大。但門診統籌報銷的處方是指醫療機構內的問診行為所產生的處方，不是來自第三方平臺的處方，對處方的審核也將等同於院內的門診。這就勢必推動院外獲取處方的途徑回到處方外流而不是可以自由創造處方，再次制約規模化的可能。
從醫保的監管出發，如果依託個帳在院外建立一個規模化的處方藥零售市場，特別是通過網際網路醫院創造處方將明顯削弱集採和藥價談判對藥品市場改革的推動能力。而且，隨著DRG改革的推進，大量檢查和藥品費用將向門診轉移，如果依靠個帳去支付這些被轉移的費用，對住院病人也是不公平的。因此，門診統籌和個帳改革勢在必行，這也將推動大部分處方權回到醫療機構內。
當然，從醫藥分開的角度來看，創造處方好似推動了處方外流。但事實上處方創造是另外構建了一個市場，藥企希望原先在院內擁有優勢但受到改革影響的產品在院外可以碰運氣，個人則希望延續原先無處方獲取處方藥的便利。
而且，醫藥分開的目標是切斷醫和藥的利益鏈條，但無論是網際網路醫院還是院邊店都能建立和院內一樣完整的利益鏈條，並不能完成醫藥分開的目標。進一步來說，集採擴面之後，藥價在院外更貴，院外市場對病人的價值本身就在降低，推動醫藥分開也不符合病人的利益。
總之，當前院外市場的處方外流本質是處方創造，不是真正意義上的處方外流，而是集採出局的處方藥和原先無處方獲取的處方藥這兩者需求的匯流。受到醫保額度的限制，特別是個帳規模的縮小，未來處方創造的醫保報銷規模將面臨增長瓶頸。不過，隨著醫保改革的深入，未來自費藥品的規模肯定會有所上升，但自費市場難以撐起一個巨大的規模。因此，院外的處方藥市場本質還是院內市場的補充，而不是替代。